Private equity अधिग्रहण के बाद अस्पतालों के emergency room में मृत्यु-दर बढ़ी

• हालिया शोध के अनुसार private equity द्वारा अधिग्रहित अस्पतालों के emergency room में मरीजों की मृत्यु-दर 13% बढ़ी पाई गई
• अधिग्रहण के बाद full-time कर्मचारियों की संख्या औसतन 11.6% घटी, और emergency room व ICU में श्रम-लागत पर खर्च भी क्रमशः 18% और 16% कम हुआ
• Harvard Medical School के शोधकर्ताओं ने विश्लेषण किया कि इस तरह की staff कटौती से emergency room और ICU जैसे labor-dependent विभागों में मरीजों की मौतें बढ़ीं
• शोध में 2009~2019 के दौरान Medicare मरीजों के emergency room विज़िट के 10 लाख मामलों का विश्लेषण किया गया, और इसकी तुलना private equity द्वारा अधिग्रहण न किए गए 293 अस्पतालों के 60 लाख से अधिक विज़िट मामलों से की गई
• अमेरिका में healthcare क्षेत्र में private equity निवेश 1 ट्रिलियन डॉलर से ऊपर पहुँचने के बीच, कुछ राज्य इसे नियंत्रित करने के लिए नए क़ानून बनाने की दिशा में बढ़ रहे हैं

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शोध का अवलोकन

• जर्नल Annals of Internal Medicine में प्रकाशित इस शोध ने निष्कर्ष निकाला कि private equity द्वारा अधिग्रहित अस्पतालों के emergency room मरीजों की मृत्यु-दर 13% अधिक थी
• शोध अवधि: 2009~2019
  • विश्लेषण का दायरा: private equity द्वारा अधिग्रहित 49 अस्पतालों में Medicare मरीजों के 10 लाख emergency room विज़िट
  • तुलना का दायरा: आकार और स्थान में समान 293 गैर-अधिग्रहित अस्पतालों के 60 लाख से अधिक emergency room विज़िट
• शोधकर्ता: Harvard University के प्रोफेसर Zirui Song, José R. Zubizarreta, University of Pittsburgh की Sneha Kannan, University of Chicago के Joseph Dov Bruch, Beth Israel Deaconess Medical Center की Jennifer Stevens आदि

प्रमुख निष्कर्ष

• कर्मचारी संख्या में बदलाव: अधिग्रहण के बाद full-time कर्मचारियों की संख्या औसतन 11.6% घटी
• श्रम-लागत में बदलाव: emergency room वेतन-व्यय 18% कम, ICU 16% कम
• प्रोफेसर Song का बयान:
  • “emergency room और ICU सामना-आधारित और श्रम-गहन विभाग हैं, इसलिए स्टाफ कम होने पर मरीजों की सुरक्षा सीधे खतरे में पड़ सकती है”
• Temple University Hospital के प्रोफेसर Robert McNamara का बयान:
  • “private equity पहले मुनाफ़ा बढ़ाती है और फिर लागत घटाने लगती है, और इस प्रक्रिया में मरीजों के उपचार के नतीजे खराब होते हैं”

संबंधित शोध और संदर्भ

• 2021 का शोध: private equity के स्वामित्व वाले nursing home में मृत्यु-दर 11% बढ़ी
  • कारण: nursing staff में कटौती, nursing मानकों के पालन में गिरावट
• पहले के शोध:
  • संक्रमण और मरीजों के गिरने की घटनाओं में वृद्धि
  • लागत बढ़ने और सेवा-गुणवत्ता घटने की पुष्टि

healthcare में private equity निवेश

• हाल के वर्षों में healthcare क्षेत्र में 1 ट्रिलियन डॉलर से अधिक का निवेश
• healthcare अमेरिका के GDP का 18% हिस्सा है, इसलिए यह निवेशकों के लिए प्रमुख लक्ष्य बना
• अधिग्रहण के साथ आने वाले कर्ज़ चुकाने के दबाव को संभालने के लिए कर्मचारियों की छँटनी, लागत-कटौती, ज़मीन बिक्री जैसे अल्पकालिक मुनाफ़ा-उन्मुख तरीक़े अपनाए जाते हैं

कानूनी और नीतिगत प्रतिक्रिया

• Oregon: जून 2025 में कॉर्पोरेट और private equity द्वारा चिकित्सा संस्थानों के नियंत्रण को सीमित करने वाला अमेरिका का सबसे सख़्त क़ानून बनाया
• Indiana: अटॉर्नी जनरल को healthcare deals की जाँच के विस्तृत अधिकार, और स्वामित्व रिपोर्टिंग को अनिवार्य किया

निहितार्थ

• emergency room और ICU में स्टाफ कटौती मरीजों की जीवित रहने की संभावना को सीधे खराब कर सकती है
• private equity द्वारा अधिग्रहित अस्पतालों की लागत-कटौती रणनीतियाँ मरीजों की सुरक्षा और उपचार की गुणवत्ता को नुकसान पहुँचाती हैं, इसलिए यह एक सार्वजनिक चिंता का विषय है
• पूरे healthcare सिस्टम में private capital के प्रभाव को नियंत्रित करने के लिए कानूनी और नीतिगत प्रतिक्रिया की ज़रूरत बढ़ रही है

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Hacker News राय

• UCLA के एक अध्ययन के अनुसार, अमेरिका के बड़े शहरों में स्थित लाभ-उन्मुख “high-markup hospitals” कुल अस्पतालों का लगभग 10% होने के बावजूद इलाज की कीमतें वास्तविक लागत से 17 गुना तक बढ़ा देते हैं, और मरीज़ों के उपचार परिणाम भी कम-कीमत वाले अस्पतालों की तुलना में स्पष्ट रूप से खराब होते हैं संबंधित लिंक। साथ ही, nursing homes में private capital आने के बाद मरीज़ मृत्यु-दर 11% बढ़ने, और patient welfare, nurse staffing, compliance—तीनों में गिरावट आने को दिखाने वाला एक अध्ययन भी है संबंधित शोधपत्र
  • मुझे लगता है कि ऐसे माहौल में nurses भी overwork का शिकार होते होंगे, और उन्हें सामान्य market rate के बराबर वेतन भी शायद ठीक से नहीं मिलता होगा
  • ऐसा महसूस होता है कि जब चर्च अस्पताल चलाते थे, वह दौर मरीज़ों के लिए शायद बेहतर था
  • मुझे लगता है कि लाभ-उन्मुख hospitals और for-profit prisons जैसे मॉडल सामाजिक रूप से हानिकारक incentives बनाते हैं, इसलिए इन्हें प्रतिबंधित किया जाना चाहिए
  • यह सुनकर झटका लगता है कि hospital bill वास्तविक लागत से 17 गुना तक हो सकता है। अगर ऐसे hospitals की सूची सार्वजनिक हो, तो healthcare की ज़रूरत वाले हर व्यक्ति के लिए यह बहुत महत्वपूर्ण जानकारी होगी
  • मुझे आश्चर्य है कि क्या आगे चलकर ऐसी जानकारी साझा करना भी शायद अनुमति न हो। अगर किसी को पता चले कि उसका कोई प्रियजन किसी for-profit hospital में मरा, तो कहीं market fundamentalists के प्रति गुस्सा हिंसा तक न पहुंच जाए—यह चिंता होती है
• मुझे लगता है कि अमेरिकी healthcare system की समस्या competition की कमी, accessibility पर restrictions, और सिर्फ मुनाफे के पीछे भागने वाले market participants के मेल का परिणाम है। कुछ regulations अच्छी मंशा से आए होंगे, लेकिन कई बार वे entrenched interests की रक्षा और regulatory capture की वजह से बने रहते हैं, और अंततः patient ही system की सबसे निचली परत में रह जाता है। monopoly की समस्या पूरे अमेरिका में व्यापक है, लेकिन healthcare में उसका विकृत रूप खास तौर पर गंभीर दिखता है। economics forums आदि में ऐसे शोध परिणामों का misuse इस तरह होता देखना हमेशा निराशाजनक है कि उन्हें हर deregulation या cost cutting के विरोध के आधार की तरह पेश किया जाता है। मेरा मानना है कि बुरी cost cutting नहीं, बल्कि options और access बढ़ाने वाली अच्छी cost cutting चाहिए
  • सिर्फ यह कहना काफी नहीं कि regulations बहुत ज़्यादा हैं; यह भी स्पष्ट रूप से बताना चाहिए कि किन regulations को हटाया जाना चाहिए
  • hospital billing manager से बात करने के बाद मुझे लगा कि hospital charges subsidy structure के आधार पर negotiate होते हैं। जो भुगतान नहीं कर पाता, उसका हिस्सा कोई और भरता है। insurance structure में भी “organization” की bargaining power बहुत मायने रखती है—अगर आप किसी बड़ी कंपनी में हैं, तो लागत बहुत कम हो सकती है, लेकिन छोटी कंपनी में होने पर negotiation power नहीं होती और खर्च बढ़ जाता है। hospital billing transparency बिल्कुल ज़रूरी है; पूरी surgery के लिए नहीं तो कम-से-कम standard procedures के लिए public disclosure अनिवार्य होना चाहिए। जब ER जाना पड़े, तो सिर्फ वास्तव में आवश्यक procedures के बारे में सोचें, और fracture जैसे अपेक्षाकृत सरल मामलों में सीधे किसी सस्ते lab या imaging center का उपयोग करना भी अच्छा विकल्प हो सकता है। ऐसी जानकारी medical cost को बहुत कम कर सकती है। healthcare system सिर्फ अधिक tax money डाल देने से ठीक नहीं होगा; इसमें शामिल हर व्यक्ति को इसकी संरचना समझनी होगी और खुद cost बचाने के तरीके खोजने होंगे
  • अमेरिका की मौजूदा स्थिति कई मायनों में energy, telecom, internet services जैसे क्षेत्रों की monopoly या duopoly संरचनाओं से मिलती-जुलती है। यह राज्य-स्वीकृत oligopoly के तहत बार-बार बढ़ती कीमतों जैसा ही दिखता है
  • चर्चा का विषय deregulation नहीं, बल्कि यह होना चाहिए कि PE (Private Equity) firms की बेकाबू profit-seeking को कैसे रोका जाए। debt लेकर dividends देना और financial engineering के ज़रिए hospital systems को खोखला करना कानूनी रूप से प्रतिबंधित होना चाहिए। Neiman Marcus या Dunkin Donuts जैसे consumer goods की बात अलग हो सकती है, लेकिन healthcare अलग है। hospitals में financial engineering की कोई जगह नहीं होनी चाहिए
  • “regulatory capture” शब्द दरअसल भ्रष्ट राजनीतिक ढांचे से पैदा हुई समस्या के लिए एक मुलायम अभिव्यक्ति है। regulation का उद्देश्य सामाजिक संतुलन और fair competition बनाए रखना होता है। उदाहरण के तौर पर भारत के telecom sector को देखें: 1990 के दशक की liberalization के बाद competition बढ़ा, access बेहतर हुआ और अर्थव्यवस्था पर सकारात्मक असर पड़ा। लेकिन लगभग 20 साल बाद खराब नीतियों के कारण सिर्फ 3 private players बचे, जो व्यवहार में cartel जैसे बन गए और अपनी मर्जी से कीमतें बढ़ा सकते हैं। monopoly, hoarding, black market जैसी चीज़ें व्यक्ति-स्तर पर फायदेमंद लग सकती हैं, लेकिन समाज पर बुरा असर डालती हैं—इस पर सब सहमत होते हैं। capitalism की चरम अवस्था colonialism (imperialism) है, और मुझे नहीं लगता कि ऐसा सिस्टम democracy के साथ संगत हो सकता है
• मैं एक practicing doctor हूं। हाल के वर्षों में medical cost घटाने का एक लोकप्रिय तरीका doctors को nurses और PA (Physician Assistant) से replace करना बन गया है। nurses और PA की training अवधि और clinical experience कम होती है। वास्तविक patient outcomes पर इसका क्या असर पड़ता है, इस पर पर्याप्त data नहीं है। संदर्भ के लिए, primary care physician के स्तर पर doctor को 4 साल अधिक training मिलती है, और clinical hours की बात करें तो doctor लगभग 15,000 घंटे, जबकि NP 500~1500 घंटे तक training लेते हैं। दूसरे specialties में यह अंतर और भी बड़ा हो जाता है। तुलना का chart यहाँ देखा जा सकता है
  • हाल में स्वास्थ्य समस्याओं के कारण मुझे अस्पताल कई बार जाना पड़ा, और 10~15 साल पहले की तुलना में अब ज्यादातर लोग PA ही मिलते हैं। doctors से मिलना लगभग नहीं होता, जिससे थोड़ी बेचैनी होती है। याद पड़ता है कि doctor से आमने-सामने मुलाकात सिर्फ actual surgery या pre-op appointment के समय हुई। मैं समझता हूं कि सब overworked हैं, लेकिन doctor से सीधे न मिल पाना असुरक्षित महसूस कराता है
  • मुझे पता है कि primary care में PA और NP द्वारा replacement चल रहा है, लेकिन critical care या inpatient settings में स्थिति कैसी है—यह जानना चाहता हूं। hospital policy के तहत PA और NP को महत्वपूर्ण निर्णयों के लिए MD से consult करना ही पड़ता है, इसलिए मुझे लगता है कि admitted patients के मामले में यह स्थिति काफी बार आती होगी
  • अंततः primary care भी AI संभालेगा, और doctors सिर्फ तब review या consult करेंगे जब AI यह तय करेगा कि उनकी पर्याप्त ज़रूरत है
  • जल्द ही MAANG जैसी big tech से जुड़े private equity लोग doctors, NP, PA—सबको AI chatbots से replace करने का तरीका निकाल लेंगे। तब patients बेहिसाब महंगे AI chatbot से इलाज कराते हुए 'Idiocracy' जैसी दुनिया का अनुभव कर सकते हैं
  • वैसे भी यह सिर्फ लगभग 1 साल की training का फर्क नहीं है क्या? आखिरकार field में जो performance और experience जमा होता है, उससे यह अंतर जल्दी ही कम हो जाता होगा
• मुझे सचमुच यह जानने में दिलचस्पी है कि PE (Private Equity) acquisition के बाद कहीं customer experience बेहतर हुआ हो, ऐसा कोई उदाहरण है क्या
  • आम तौर पर कोई business PE को तब बेचा जाता है जब हालत खराब हो, मौजूदा owner उसे आगे नहीं चला पा रहा हो, या successor न हो। ऐसे में PE को बेचना शायद सबसे बुरे विकल्प से थोड़ा कम बुरा हो सकता है
  • PE की बदनामी के पर्याप्त कारण हैं, और खासकर बड़े deals में financial engineering का दुरुपयोग होता है। लेकिन ऐसे उदाहरण भी हैं जहां PE ने वास्तव में value बढ़ाई और customer experience सुधारा। समस्या यह है कि “customer experience” की परिभाषा लोगों के लिए अलग-अलग होती है, इसलिए एक-एक उदाहरण देना आसान नहीं। objective metrics के बिना ऐसी बहसें अक्सर सिर्फ रायों का टकराव बनकर रह जाती हैं
  • सच कहें तो PE का मूल ढांचा ही financial engineering के ज़रिए intermediary profits और EBITDA बढ़ाने का है। customer experience या outcomes सुधारने की इसमें कोई वास्तविक प्रेरणा नहीं होती
  • lastpass, PE द्वारा अधिग्रहण के बाद, बिना किसी hacking issue के बल्कि बेहतर हुआ—हालांकि बुरा product बस एक औसत product बना
• private equity का मूल मंत्र यही है कि profits को privatize करो और losses को socialize करो। patient को सर्वोच्च प्राथमिकता देना तब तक संभव नहीं जब तक कानून या regulation इसे मजबूर न करे
  • अंततः capitalism की संरचना में पैसे के अलावा कोई और प्राथमिकता नहीं होती। ऐसे माहौल में अगर human welfare, profit motive के विपरीत खड़ा हो, तो पीड़ा अवश्य पैदा होती है। healthcare जैसे बाज़ारों में, जहां मानव कल्याण और मुनाफा अक्सर एक-दूसरे के विरुद्ध जाते हैं, product quality गिरती है और prices बढ़ती हैं। दूसरी ओर electronics जैसे क्षेत्रों में profit और welfare अधिक मेल खाते हैं, इसलिए products बेहतर और सस्ते होते जाते हैं। private equity इस बात का प्रतिनिधि उदाहरण है कि monopoly किस तरह capitalism की सकारात्मक प्रेरणाओं को नष्ट कर देती है। अंततः giant corporations के पास growth pressure के तहत service quality घटाना, wages कम करना, headcount घटाना, या stock buybacks जैसे tricks ही बचते हैं। मजबूत consumer protection और antitrust regulation के बिना ऐसी स्थिति से बचना मुश्किल है। इसी कारण इसे “late stage capitalism” कहा जाता है। ऐसी स्थिति रोकने के लिए आज से कहीं अधिक कड़े हस्तक्षेप की ज़रूरत पड़ेगी
• अमेरिका में healthcare पर GDP का 18% खर्च होता है, जबकि आयरलैंड में public healthcare system के साथ यह लगभग 6% है, और यूरोप में जर्मनी 13% के साथ सबसे ऊपर है
  • अगर high medical costs के कारणों को सही तरह समझना है, तो किस्सों नहीं बल्कि data पर भरोसा करना होगा। मुख्य कारण हैं: 1) अमेरिकी doctors, nurses, administrators की salaries अन्य देशों की तुलना में काफी अधिक हैं 2) अमेरिका व्यवहार में पूरी दुनिया के लिए new drug development को fund करता है, इसलिए नई दवाओं की बहुत ऊंची कीमतें स्वीकार की जाती हैं 3) अमेरिकियों में औसत obesity बहुत अधिक है, जिससे chronic disease treatment पर भारी खर्च आता है। insurance companies और administrative costs जैसी चीज़ें कुल खर्च का बहुत छोटा हिस्सा हैं। इन कुछ कारणों को छोड़ दें, तो बाकी अधिकतर शोर है
  • कीमतें बढ़ाने वाले और भी factors हैं—जैसे monopoly, middlemen आदि—लेकिन Baumol cost disease एक बड़ा कारण है। जब दूसरे क्षेत्रों में productivity या wages बढ़ते हैं, तो healthcare जैसे क्षेत्रों में, जहां productivity gains हासिल करना मुश्किल है, relative prices और तेज़ी से बढ़ती हैं। healthcare workers की wages भी अन्य career options के मुकाबले प्रतिस्पर्धी रखनी पड़ती हैं, इसलिए वेतन महंगा होता है। हालांकि मुझे अब भी लगता है कि कई nurses को कम वेतन मिलता है, लेकिन यही productivity stagnation की विशेषता भी है। TV या mobile phones सस्ते और बेहतर होते जाते हैं, जबकि healthcare के लिए ऐसी कहानी बताना मुश्किल है
  • healthcare एक inelastic market है, इसलिए providers लगभग उतनी कीमत तय कर सकते हैं जितनी वे चाहें। वे कीमत सिर्फ वहीं तक बढ़ाते हैं जहां तक consumer resistance मिलता है, और अमेरिका में वह सीमा बहुत ऊंची है। healthcare को for-profit industry नहीं होना चाहिए, और खासकर insurance के साथ तो बिल्कुल नहीं
  • अमेरिकी लोग दूसरे देशों की तुलना में बहुत अधिक healthcare consume करते हैं। वे अधिक दवाएं लेते हैं, नई दवाएं भी ज़्यादा लेते हैं। GLP-1 जैसी दवाएं, जो दूसरे देशों में दुर्लभ हैं, वहां वजन प्रबंधन के लिए आम हैं। therapist और chiropractor का उपयोग भी अधिक होता है। इनमें से अधिकांश पर insurance subsidy मिलती है। बड़े medical reforms की ज़रूरत है, लेकिन जब वास्तव में उन्हें लागू करने की बात आती है, तो लोग अपने मौजूदा benefits खोने के डर से उत्साह नहीं दिखाते
  • अमेरिका का healthcare spending वैश्विक मानकों से भी असामान्य रूप से महंगा है। सिर्फ public spending देखें, तो वह यूरोप जैसे universal public healthcare वाले देशों के स्तर तक पहुंचती है, और उसके ऊपर private spending अलग से जुड़ती है। रक्षा खर्च आदि के कारण healthcare gap बनने की बात मज़ाक में कही जाती है, लेकिन वास्तविकता यह है कि अमेरिका भारी खर्च करके उस gap को “बना” रहा है
• PE का फॉर्मूला बेहद सीधा है: 1) पैसे कमाने वाली कंपनी खरीदो 2) cost cutting / price hikes से margins उड़ा दो 3) business की सारी value निचोड़ लो और कंपनी टूट जाए तो फेंक दो 4) दोहराओ
• अगर मैं अमेरिका का राष्ट्रपति होता, तो regulation rollback (नए hospitals खोलने पर restrictions हटाना, AMA को तोड़ना), public health insurance लाना, age limit के बिना Medicare जैसी कई सकारात्मक reforms के अवसर देखता। उम्मीद है कि राष्ट्रपति की मजबूत शक्तियों के इस्तेमाल से संरचना बदली जा सकती है
  • corporate profit और right to life को अलग करने के लिए मजबूत राजनीतिक इच्छाशक्ति चाहिए। लेकिन समस्या यह है कि Democratic Party की mainstream current system ही चाहती है। campaign में public option की बात करना सिर्फ प्रदर्शन जैसा लगता है; Sanders, Warren आदि मुझे अपवाद लगते हैं
  • Obama ने भी healthcare reform की कोशिश की थी, लेकिन मुश्किल से AMA compromise पास कर पाए, बाकी सब रुक गया
  • मुझे समझ नहीं आता कि क्यों माना जाए कि कोई Democratic president—या Trump के अलावा कोई भी president—ऐसी शक्ति वास्तव में हासिल कर लेगा
  • पिछले 20 सालों में अमेरिका में 12 साल तक Democratic president रहे, फिर भी ऐसे reforms नहीं हुए
• मैं जानना चाहता हूं कि किसी specific company के PE द्वारा अधिग्रहित होने का पता लगाने का अच्छा तरीका क्या है
  • मैं सच में चाहता हूं कि ऐसी जानकारी साझा हो। कुछ कंपनियां quality गिरने की वजह से संदिग्ध लगती हैं, और मैं switch करने से पहले यह जांचना चाहूंगा कि वे वास्तव में PE-owned हैं या नहीं
  • press releases खोजने पर अक्सर PE deals की announcements मिल जाती हैं
  • क्या यह data public sources से पाने का कोई तरीका है—यह जानने में रुचि है
• लोग अक्सर इसे staffing shortage समझ लेते हैं, लेकिन वास्तव में कुछ सस्ते non-profit hospitals में भी मैंने देखा है कि staff अनुभवहीन और ठीक से trained नहीं होता, और service बहुत खराब होती है