अमेरिका के जटिल healthcare system में सबसे ज़्यादा फायदा किसे मिलता है?

 (economist.com)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2023-10-23 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • अमेरिका के healthcare के revenue structure से जुड़े सवाल का जवाब Big Pharma सबसे बड़ा beneficiary है जैसी सरल बात से बचता है और दिखाता है कि जटिल stakeholder dynamics ही इसका केंद्र हैं
  • 4 अक्टूबर को Kaiser Permanente के 75,000 से अधिक कर्मचारी 3 दिन की हड़ताल पर चले गए, जिससे ground-level tensions सामने आए
  • यह हड़ताल अमेरिकी healthcare sector के इतिहास में सबसे बड़ी थी और इसने hospitals और clinics में staffing shortage की समस्या को उजागर किया
  • उसी सप्ताह 10 pharmaceutical companies ने बुज़ुर्गों के लिए public healthcare system Medicare के साथ दवाओं की कीमतों पर बातचीत करने की बात कही
  • संबंधित कानून ने pharmaceutical companies को व्यावहारिक रूप से negotiation table पर ला खड़ा किया, और यह सरकार के साथ दवाओं की कीमत पर bargain करने का पहला मामला बना

Healthcare revenue structure से जुड़ा सवाल

  • मूल शीर्षक पूछता है कि अमेरिका के जटिल healthcare system में सबसे ज़्यादा फायदा किसे मिलता है
  • तैयार किए गए सारांश के अनुसार, उपशीर्षक बताता है कि सबसे बड़ा beneficiary Big Pharma नहीं है

Kaiser Permanente की हड़ताल और staffing shortage

  • 4 अक्टूबर को, बड़ी healthcare chain Kaiser Permanente के 75,000 से अधिक कर्मचारियों ने 3 दिन की हड़ताल शुरू की
  • यह हड़ताल अमेरिकी healthcare sector के इतिहास की सबसे बड़ी हड़ताल थी
  • हड़ताल ने अमेरिकी hospitals और clinics की staffing shortage की समस्या पर ध्यान केंद्रित किया

Medicare में दवाओं की कीमत पर बातचीत

  • उसी सप्ताह 10 pharmaceutical companies ने कहा कि वे Medicare के साथ दवाओं की कीमतों पर बातचीत करेंगी
  • Medicare बुज़ुर्गों के लिए अमेरिका का public healthcare system है
  • यह बातचीत संबंधित कानून द्वारा pharmaceutical companies पर व्यावहारिक दबाव डालने का परिणाम है
  • pharmaceutical companies का सरकार के साथ कीमतों पर negotiation करना पहली बार है

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2023-10-23
Hacker News पर टिप्पणियाँ

  • मैंने O'Reilly के लिए Hacking Healthcare लिखा है, hospital systems और group practices चलाए हैं, और मैं खुद भी जानलेवा बीमारी का मरीज रहा हूँ। यह लेख कम मेहनत वाला लगता है, जो healthcare आखिर है क्या तक ठीक से define नहीं करता, और जब अमेरिका में healthcare अर्थव्यवस्था के 1/5 से ज्यादा हिस्से के बराबर है, तो “उस 1/5 से फायदा किसे होता है” वाली premise ही अजीब लगती है
    अमेरिका में एक healthcare system नहीं, बल्कि 50 से ज्यादा हैं, और यह धारणा भी गलत है कि संघीय सरकार मुख्य रूप से उन्हें चलाती या supervise करती है। हाँ, federal government insurance provider के रूप में एक बहुत बड़ा buyer जरूर है
    अमेरिका से बहुत छोटे देशों से तुलना करना भी ज्यादा मायने नहीं रखता, और यूरोप में भी कोई single healthcare system नहीं है। subsidized education और price controls की वजह से विदेशी systems से तुलना करना बेहद मुश्किल हो जाता है, और OECD healthcare data को मैं एक शब्द में “कूड़ा” जैसा मानता हूँ। उदाहरण के लिए, अमेरिका में vision-correction glasses healthcare में गिने जाते हैं, लेकिन अधिकतर दूसरे देशों में चश्मे के लिए prescription की जरूरत नहीं होती। अमेरिका का prescription glasses market, गणना के तरीके पर निर्भर करते हुए, 20–30 अरब डॉलर का है
    अमेरिका की healthcare payment structure बहुत inefficient है और intermediaries बहुत ज्यादा हैं; यह कई ऐतिहासिक संयोगों का नतीजा है। अमेरिका बहुत विशाल है और लोग फैले हुए हैं, बहुत ऊँचे care standards की उम्मीद रखते हैं, दवाओं की भारी खपत करते हैं, सस्ता और प्रचुर भोजन obesity से जुड़ा लगता है, और culturally risky activities भी कहीं ज्यादा करते हैं—ऐसे कई factors एक साथ काम करते हैं
    दूसरी cultures से फर्क देखकर केवल हाथ मलने के बजाय, हमें Medicare की 30 लाख पन्नों वाली billing guidelines, clearing house operations और conflicts of interest, state-level responsibility के लिए बेहतर incentives, antitrust lawsuits जैसी उन practical चीजों पर ध्यान देना चाहिए जो clickbait title तो नहीं बनतीं

    • यह सही है कि यूरोप में कोई single healthcare system नहीं है, लेकिन EHIC की वजह से EU के 27 देशों, Switzerland, UK और EEA के नागरिक temporary visit के दौरान दूसरे participating country के healthcare system को local residents जैसी शर्तों पर इस्तेमाल कर सकते हैं
      लागत patient के लिए transparent तरीके से handle होती है, और patient को सिर्फ EHIC card दिखाना होता है।
      यानी free-use model हो या co-payment model, अपनी-अपनी विशेषताओं वाले 32 healthcare systems को एक universal healthcare system की तरह देखा जा सकता है
      अगर अलग-अलग legal systems, languages और healthcare designs वाले 32 देश करीब 50 करोड़ लोगों को cover कर सकते हैं, तो एक single federal government के तहत 50 states वाला अमेरिका 33.3 करोड़ लोगों के लिए वही काम क्यों नहीं कर सकता, ऐसा कोई कारण नहीं दिखता
      https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
      UK के मामले में EHIC reciprocity केवल EU और Switzerland पर लागू होती है, EEA पर नहीं
    • ऐसी “boring practical improvements” कई सालों से की जा रही हैं, लेकिन वे काम नहीं आईं। वजह यह है कि वे healthcare system के अंदर मौजूद मूलभूत भ्रष्टाचार पर band-aid लगाने जैसी हैं
      ACA के समय कितने states और politicians खड़े होकर उसे रोकने की कोशिश कर रहे थे, यह देख लें। मैं इतना बूढ़ा हूँ कि मुझे वह दौर याद है जब मेरी माँ को stroke हुआ था और insurance company ने उसे pre-existing condition बताकर care deny कर दी थी। इस तरह के corruption का समाधान उसे शुरुआत में रोकना नहीं, बल्कि घटना के बाद fix करने की कोशिश भर रह गया है
    • “लगभग किसी भी देश में चश्मे के लिए prescription की जरूरत नहीं होती” यह बात गलत है। Australia और France दोनों में prescription जरूरी है, जिससे बाकी बातों की accuracy पर भी शक होता है
    • FDA और clinical trials system में भी reform हो तो अच्छा होगा: https://bessstillman.substack.com/p/please-be-dying-but-not-...
      यह शायद “antitrust lawsuits” में शामिल हो सकता है, लेकिन कई regional healthcare systems में बढ़ती monopolization भी एक बड़ा मुद्दा है
    • अमेरिका में 50 से ज्यादा healthcare systems हैं, यह बात legally सही हो सकती है, लेकिन practically उनमें common norms और characteristics हैं, इसलिए पूरे को एक American healthcare system कहकर उस पर reasoning की जा सकती है
      खासकर जब ACA जैसी federal policies की बात हो, जो Americans के उस system को experience करने के तरीके को nationwide बदल सकती हैं

  • अमेरिका में व्यावहारिक रूप से संभव समाधान क्या हो सकता है? अधिकांश विकसित देशों ने पहले ही दिखा दिया है कि socialized healthcare ही एकमात्र रास्ता है, और निजी/सार्वजनिक मिश्रण जैसी बारीकियां तब तक बहुत मायने नहीं रखतीं जब तक इलाज के समय सभी के लिए मुफ्त स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित हो
    असली सवाल यह है कि अमेरिका में, जहां status quo में बहुत सारे हित गहराई से जमे हुए हैं, असल में बदलाव कैसे लाया जाए। क्या लाखों प्रशासनिक कर्मचारियों और health insurance actuaries को प्रभावी रूप से नौकरी से हटाने पर लोगों को सहमत कराने का कोई तरीका है? मौजूदा अमेरिकी राजनीतिक हालात को देखते हुए यह लगभग असंभव समस्या लगती है

    • आप यूरोपीय सिस्टमों की साझा बात को गलत समझ रहे हैं। साझा बात “socialization” नहीं है, और “इलाज के समय मुफ्त” तो बिल्कुल भी नहीं
      उदाहरण के लिए, फ्रांस में 30% coinsurance जरूरी है, और अधिकांश लोग इसे पूरा करने के लिए निजी insurance लेते हैं। Obamacare संरचनात्मक रूप से Netherlands और Switzerland के healthcare systems से बहुत मिलता-जुलता है
      यूरोपीय सिस्टमों की साझा बात price controls है। Netherlands/Switzerland systems और Obamacare के बीच बड़ा फर्क यह है कि Netherlands और Switzerland medical service prices को सीधे regulate करते हैं
    • अमेरिका में पहले से ही कई socialized healthcare systems हैं। बुजुर्गों के लिए Medicare कनाडा के system जैसा है, veterans के लिए VA ब्रिटिश system जैसा है, और अधिकांश salaried workers का insurance जर्मन system जैसा है। फर्क इतना है कि जर्मनी की सभी insurers non-profit हैं, और अमेरिका में भी 1970 के दशक में insurers सभी non-profit थीं
      मैंने tech industry से शुरुआत की थी और फिर economics की degree दोबारा ली; insurance market पैर टूटने जैसी unpredictable घटनाओं के लिए अच्छा काम करता है। लेकिन lifelong diseases जैसी स्थितियों में, जहां demand predict की जा सकती है, यह अच्छा काम नहीं करता। इसलिए non-market solutions की जरूरत पड़ती है, और तब यह भी संभालना पड़ता है कि मरीज पूरी लागत नहीं देता, इसलिए वह healthcare को “बहुत ज्यादा” consume न करे
      कई देश कम खर्च करते हैं और ज्यादा जीते हैं, लेकिन जब medical companies हर representative पर lobbying और campaign funding में 10 लाख डॉलर से अधिक खर्च कर रही हों, तो अमेरिका से ऐसा system अपनवाना मुश्किल है
    • बदलाव शायद state level से शुरू होना चाहिए। क्या किसी को पता है कि कौन-सा state universal healthcare के सबसे करीब पहुंचा है?
    • अमेरिकी सरकार को A) विकल्प से सस्ता, और B) विकल्प से बेहतर public healthcare system देना शुरू करना चाहिए
      तब लोग insurance और treatment पर पागलों की तरह पैसा देना बंद कर देंगे। कुछ लोग फिर भी देते रहेंगे, लेकिन अगर public system पर्याप्त अच्छा हो जाए, तो private parasites को गायब किया जा सकता है
    • यह कहना गलत है कि बाकी विकसित दुनिया ने दिखा दिया है कि socialized healthcare ही जवाब है। दुनिया भर में private healthcare systems वाले भी कई शानदार systems हैं

  • यह दिलचस्प है कि लेख कई कंपनियों के वास्तविक reported profit margins को सीधे समझाता या गहराई से खंगालता नहीं है
    industry में काम करने वाले के तौर पर देखें तो outpatient surgery centers या seniors primary care ACO groups जैसे high-margin क्षेत्रों में आम तौर पर 50–75% से भी अधिक दिखता है। यहां ACO groups से मतलब उन providers से है जिन्हें CMS से Medicare Advantage patients को पूरी तरह manage करने के लिए भुगतान मिलता है
    PBM और health insurance plans में आम तौर पर 5–15% के कम margins होते हैं, और state/federal MLR regulations का बड़ा असर होता है
    बड़ी health insurers किन्हें acquire करती हैं, यह देखने से अंदाजा लग जाता है कि margin कहां है। वे उस cash flow से दूसरी activities कर सकती हैं, अपनी insurance book में savings पैदा कर सकती हैं, employers या state governments जैसे customers को अधिक competitive group pricing दे सकती हैं, consumers को सीधे cost relief दे सकती हैं, या उस quarter के business goals के हिसाब से इनका अलग-अलग combination चुन सकती हैं

    • terminology को थोड़ा और specific तरीके से देखने की जरूरत है। लेख कहता है कि insurance profits पर cap है, लेकिन PBM और care delivery के अन्य stages पर cap नहीं है
      इसलिए हर कोई vertical integration कर रहा है। क्योंकि margins को unregulated legal entities में shift किया जा सकता है। यह दूसरे industries में देखे गए साधारण antitrust issue जैसा लगता है। अगर ये सचमुच अलग-अलग companies होतीं और competition मजबूत होता, तो efficiency कहीं बेहतर होती और rent-seeking कम होती
    • 2000s के मध्य में Quest Diagnostics affiliate में काम किया था। capex के बाद lab companies पैसा छापती हैं
      किसी ने revenue “velocity” दिखाने के लिए monitoring dashboard में speedometer जैसा कुछ लगा दिया था, लेकिन असल में वह global system health indicator के तौर पर काफी उपयोगी निकला
    • companies की तुलना profit margin से नहीं करनी चाहिए। profit/revenue नहीं, बल्कि profit/capital, यानी return on capital से तुलना करनी चाहिए
      कुछ businesses में inventory turnover तेज होता है, इसलिए लगाया गया पैसा बहुत कम होने पर भी revenue बड़ा दिख सकता है

  • Bloomberg article भी international companies द्वारा US market को गलत समझने का एक और उदाहरण था
    https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
    UK की Boots pharmacy chain prescription drugs की तुलना में store के front में cosmetics जैसी चीजें कहीं ज्यादा बेचती है, और उसने सोचा कि Walgreens में भी वही किया जा सकता है। लेकिन UK में NHS और price controls हैं, जबकि अमेरिका में healthcare जैसे कुछ sectors की prices बाकी हर चीज से बिल्कुल अलग scale पर चलने वाली cost disease है
    ऊपर से, health insurance premiums सीधे भरें, न मिली हुई wages के रूप में भरें, या taxes के रूप में—सब चुकाने और copay भी देने के बाद, store के front में बिकने वाली चीजें खरीदने के लिए ज्यादा पैसा बचा नहीं हो सकता

    • अमेरिका में Walgreens/CVS के front-of-store products के लिए competition भी बेहद ज्यादा है। लगभग हर चीज grocery stores या Walmart में मिल जाती है, और “अभी तुरंत” चाहिए वाली चीजें अक्सर पास के gas station या convenience store में मिल जाती हैं
    • यह अजीब बात है, और ऐसा लगता है जैसे आप अमेरिका के CVS या Walgreens में कभी गए ही नहीं। prescription drugs कुल revenue का छोटा हिस्सा हैं, और अमेरिका की ज्यादातर pharmacies छोटे department stores जैसी ज्यादा होती हैं
      medical supplies ही नहीं, food, small appliances वगैरह भी बेचती हैं
    • अमेरिका में pharmacies की prices compare करके खरीदना दुर्लभ है। अगर insurance कोई दवा cover नहीं करता, तो लोग बस मान लेते हैं कि cash price reasonable है और वही कीमत उन्हें देनी चाहिए
      अगर आप price-sensitive हैं, तो Costco और Walmart CVS/Walgreens से बेहतर विकल्प हैं

  • अमेरिका में prescription दवाओं की कीमतों को लेकर बहुत शिकायतें होती हैं, लेकिन असली खलनायक अस्पताल हैं। खासकर जब देखें कि बिना insurance वाले मरीज को कितना चुकाना पड़ता है
    हाल ही में मैंने एक planned, non-emergency outpatient procedure कराया जिसमें न incision था, न दवा, और 2–3 घंटे लगे; अस्पताल का bill 100,000 डॉलर था और insurance negotiator ने इसे करीब 20,000 डॉलर तक किया। असल डॉक्टर को सिर्फ 2,000–3,000 डॉलर मिले
    सोचता हूं कि डॉक्टर अपने अस्पताल क्यों नहीं बनाते

    • डॉक्टर अस्पतालों के मालिक नहीं हो सकते। यह ACA, यानी Obamacare की शर्तों में से एक थी
      यह AMA link है, लेकिन इसका मतलब यह नहीं कि healthcare cost के मुद्दे पर मैं AMA को संत मान रहा हूं: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
    • अस्पताल ने 100,000 डॉलर bill किया और insurer ने 20,000 डॉलर पर negotiate किया—इन आंकड़ों का वास्तविकता से ज्यादा लेना-देना नहीं है। अगर कोई व्यक्ति cash में भुगतान करता, तो कोई और ही रकम सामने आती
      असल डॉक्टर को सिर्फ 2,000–3,000 डॉलर मिले—यह भी ऐसा नहीं कि डॉक्टर सड़क पर खाली हाथ procedure कर सकता है। उस 2,000 डॉलर पर भी tax लगता है और वह education loan चुकाने में जाता है; वह पूरा disposable income नहीं है। लगता है आप इशारा कर रहे हैं कि worker को मुनाफे का बड़ा हिस्सा मिलना चाहिए, लेकिन उस economic theory को क्या कहते हैं, मुझे नहीं पता
    • पहले डॉक्टर आम तौर पर private practice या छोटे group practice में काम करते थे। लेकिन regulation और administrative burden बढ़ने के साथ, अब ज्यादातर बड़े healthcare corporate organizations में काम करने लगे हैं
    • आप उस उदाहरण की गलत व्याख्या कर रहे हैं। hospital को insurance network में रहने के लिए insurer के साथ contract करके reimbursement rate तय रखना पड़ता है
      वास्तविकता के करीब तस्वीर यह है कि hospital जानता है कि insurer service की “cost” का सिर्फ 20% reimburse करेगा, इसलिए वास्तविक लागत की भरपाई के लिए nominal price को 5 गुना बढ़ा दिया गया
      बेशक जब insurance cover न हो, तो अजीब स्थिति बनती है जहां व्यक्ति को वही nominal price झेलना पड़ता है
      जो लोग शक नहीं करते, उनके लिए यह insurers के लिए बहुत फायदेमंद है। ऐसा लगता है जैसे insurer ने बुरे hospital के खिलाफ बहुत बड़ी discount दिलवाई हो, और insurance के बिना healthcare असंभव रूप से महंगा लगे
      असल में हर कोई insurers से negotiate करने के लिए posted prices बढ़ाकर रखता है
      Chargemaster rates का इस्तेमाल insurance payers यह negotiate करते समय baseline के रूप में करते हैं कि वे hospital को कितना reimburse करेंगे, इसलिए वे अक्सर वास्तविक लागत से बहुत ज्यादा होते हैं। Health Affairs की एक study के अनुसार, 2013 में 50 से अधिक beds वाले hospitals ने chargemaster में शामिल लागतों को आम तौर पर 4 गुना से ज्यादा बढ़ाकर रखा था; CT scan जैसी कुछ services में cost-to-charge ratio लगभग 30 तक पहुंच गया था, जबकि सामान्य inpatient procedures जैसे मामलों में यह करीब 1.8 पर बहुत कम था
      insured patients आम तौर पर chargemaster rates नहीं चुकाते; insurance payer negotiated rate पर reimburse करता है, और फिर केवल copay तथा deductible से कम वाली जिम्मेदारी patient पर डालता है
      https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
    • यह अजीब है कि आपको यह भी नहीं पता कि doctors अस्पताल क्यों नहीं बनाते, फिर भी आप खुद को इतना जानकार मानते हैं कि पूरी system का असली खलनायक “hospital” को ठहरा दें

  • जब मैं contract medical device manufacturer के रूप में काम करता था, तो ज्यादा महंगा bill करने की incentive थी। जिस device को बनाने में 1 डॉलर लगता है, उसका price एक सीमा से ऊपर बढ़ाने पर warning signal बन जाता है, लेकिन 100 डॉलर वाले product को 300 डॉलर तक बढ़ाना कहीं आसान होता है
    इसलिए भले ही 1 डॉलर वाले product से function का 99% मिल सकता हो, उसमें तरह-तरह के छोटे extra features जोड़ दिए जाते हैं। बहुत ज्यादा लोग अपना हिस्सा निकाल रहे हैं, इसलिए इसका कोई अंत नजर नहीं आता। doctor देखता है कि administrator ज्यादा कमा रहा है, administrator देखता है कि insurer ज्यादा कमा रहा है, distributors और manufacturers भी देखते हैं, और आखिर में हर कोई और ज्यादा मांगता है

    • यह मूलतः tragedy of the commons है
      patient हर बार 1 डॉलर वाली device के बजाय 300 डॉलर वाली device चुनेगा। आखिर out-of-pocket cost तो वही है। लेकिन नतीजा यह होता है कि अगले साल premium बढ़ जाता है
      doctor, hospital, insurer और manufacturer—कीमत जितनी ज्यादा होगी, सभी उतना ज्यादा पाते हैं
      system के अंदर सचमुच ऐसा कोई नहीं है जो सस्ता, लेकिन 99% जितना अच्छा product चुनना चाहता हो

  • अमेरिका में ज्यादातर लोग employer के जरिए health insurance लेते हैं, और details खुद नहीं चुन सकते
    स्वाभाविक रूप से सब कुछ opaque हो जाता है और middlemen पैदा होते हैं। वे लगातार ज्यादा profit लेते जाते हैं और अंततः cost बढ़ा देते हैं

  • अगर अमेरिकी healthcare system industrial software होता, तो कोई भी इसे update करने की कोशिश नहीं करता। इसकी foundational problems इतनी structural हैं कि इसे इस तरह बनाया गया है कि patient outcomes improve करना उल्टा नुकसानदेह हो जाता है
    लोग एक बिल्कुल नया system बनाते और धीरे-धीरे लोगों को उस पर migrate कराते