डॉक्टरों को नियुक्त कौन कर रहा है? बढ़ती संख्या में private equity firms

 (nytimes.com)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2023-07-17 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • अमेरिका के कुछ क्षेत्रीय हेल्थकेयर बाज़ारों में एक ही private equity कंपनी द्वारा किसी खास specialty की आधे से अधिक clinics का मालिकाना रखने की प्रवृत्ति बढ़ रही है
  • 2021 तक, कुल स्थानीय बाज़ारों के एक-चौथाई से अधिक में एक private equity firm के पास किसी खास specialty clinics का 30% से अधिक हिस्सा था, और 13% बाज़ारों में उसके स्वामित्व वाला समूह क्षेत्र के आधे से अधिक specialists को नियुक्त कर रहा था
  • जहाँ private equity ने बाज़ार के 30% से अधिक हिस्से पर नियंत्रण किया, वहाँ gastroenterology, dermatology और obstetrics-gynecology जैसी कुछ specialties में इलाज की लागत दो अंकों की दर से बढ़ी
  • private equity ऋण का इस्तेमाल कर clinics खरीदती है, छोटे clinics को जोड़कर बड़े groups बनाती है, और कुछ वर्षों के भीतर दोबारा बेचने के लक्ष्य के साथ उन्हें चलाती है
  • कीमतों में वृद्धि से insurance premiums और मरीज़ों के out-of-pocket खर्च बढ़ते हैं, जिससे धीरे-धीरे लेकिन लगातार हो रहे बाज़ार एकीकरण पर antitrust regulation को मजबूत करने की ज़रूरत उठ रही है

private equity द्वारा मेडिकल clinics के अधिग्रहण का विस्तार

  • American Antitrust Institute की जारी रिपोर्ट के अनुसार, हाल के वर्षों में private equity firms देशभर में डॉक्टरों के clinics खरीदकर शक्तिशाली medical groups बना रही हैं
  • यह विश्लेषण UC Berkeley Petris Center और प्रगतिशील think tank Washington Center for Equitable Growth के शोधकर्ताओं ने किया
  • 2021 तक, Tucson (Arizona), Columbus (Ohio), Providence (Rhode Island) जैसे क्षेत्रों सहित कुल स्थानीय बाज़ारों के एक-चौथाई से अधिक में एक private equity firm के पास किसी खास specialty clinics का 30% से अधिक स्वामित्व था
    • कुल बाज़ारों के 13% में private equity ऐसे समूहों की मालिक थी जो क्षेत्र के आधे से अधिक specialists को नियुक्त करते थे

बाज़ार प्रभुत्व का कीमतों पर असर

  • जैसे-जैसे private equity बाज़ार हिस्सेदारी बढ़ाती है, खासकर जब उसका प्रभुत्वशाली हिस्सा हो, यह उस क्षेत्र में कीमतों के बढ़ने से जुड़ा पाया गया
  • जब एक कंपनी ने बाज़ार के 30% से अधिक हिस्से को नियंत्रित किया, तब gastroenterology, dermatology और obstetrics-gynecology इन तीन specialties में इलाज की लागत दो अंकों की दर से बढ़ी
    • private equity द्वारा खरीदे गए clinics में gastroenterology जैसी specialties के लिए private insurers द्वारा चुकाई जाने वाली कीमतें समान clinics की तुलना में तेज़ी से बढ़ीं
  • पिछले 10 वर्षों में कई medical specialties में बड़े पैमाने पर private equity अधिग्रहण हुए हैं; urology, ophthalmology, cardiology, oncology, radiology और orthopedics भी प्रमुख लक्ष्य रहे हैं
  • Laura Alexander (Washington Center) ने कहा, "10 साल पहले private equity-प्रभुत्व वाले बाज़ार बहुत कम थे"; अलग-अलग बाज़ारों का विश्लेषण करने से स्थानीय स्तर पर वास्तविक असर दिखता है
    • "राष्ट्रीय स्तर के आंकड़े स्थानीय बाज़ारों की कहीं अधिक गंभीर समस्या को छिपा देते हैं"
  • private insurers द्वारा चुकाई जाने वाली ऊँची कीमतें insurance premiums बढ़ाने में योगदान देती हैं और इससे मरीज़ों के out-of-pocket खर्च भी बढ़ सकते हैं

private equity के अधिग्रहण का तरीका और उदाहरण

  • private equity संस्थागत निवेशकों और व्यक्तियों से धन जुटाकर investment funds बनाती है, मुख्यतः ऋण के सहारे कंपनियाँ खरीदती है और कुछ वर्षों में उन्हें फिर से बेचने के लक्ष्य से संचालित करती है
  • हेल्थकेयर क्षेत्र में इसका प्रवेश अपेक्षाकृत नया है, लेकिन छोटे clinics को जोड़कर बड़े उद्यम बनाने के साथ यह लगातार डॉक्टरों के clinics खरीद रही है
  • कनाडाई pension fund की private equity इकाई OMERS Private Equity द्वारा 2021 में बड़े gastroenterology group Gastro Health का अधिग्रहण इसका एक उदाहरण है
    • इसके बाद उसने लगभग 12 छोटे clinics और खरीदे, और Miami क्षेत्र सहित कई जगहों पर प्रभुत्वशाली स्थिति हासिल की
    • यह अब 7 राज्यों में काम करता है और 390 से अधिक doctors को नियुक्त करता है
    • किसी बड़े clinic को खरीदने के बाद पास के उसी specialty के छोटे clinics जोड़कर हिस्सेदारी बढ़ाने का पैटर्न दूसरे बाज़ारों में भी देखा गया

मेडिकल बिज़नेस मॉडल में संरचनात्मक बदलाव

  • पहले डॉक्टरों के clinics अपेक्षाकृत छोटे होते थे और आमतौर पर डॉक्टर स्वयं उनके मालिक होते थे, लेकिन medical business के जटिल होने और insurers के बड़े होने के साथ यह मॉडल तेज़ी से कमजोर पड़ा है
  • 2021 तक, कुल doctors में लगभग 70% अस्पतालों या कंपनियों में employed थे (Physicians Advocacy Institute के विश्लेषण के अनुसार)
  • Richard Scheffler (Berkeley में health economics और public policy के professor, तथा Petris Center के director) ने इसे "अमेरिका में स्वास्थ्य सेवा दिए जाने के तरीके में बुनियादी बदलाव" कहा
  • अस्पताल और insurers भी बड़ी संख्या में independent clinics खरीद रहे हैं
    • सूचीबद्ध कंपनी UnitedHealth Group की इकाई Optum लगभग 70,000 doctors को नियुक्त करती है, और साथ ही अमेरिका की सबसे बड़ी insurers में से एक की मालिक भी है
    • ऐसे केंद्रित स्वामित्व ढाँचे के भी कीमतों में बढ़ोतरी से जुड़े होने के संकेत देने वाले अध्ययन मौजूद हैं

private equity अधिग्रहण पर डॉक्टरों का दृष्टिकोण

  • private equity को अक्सर doctors के लिए clinics को अस्पतालों को बेचने के विकल्प के रूप में आकर्षक माना जाता है
  • Lisa Walkush (Grant Thornton) के अनुसार, doctors को इससे scale, बेहतर efficiency, और administrative व technical support मिल सकता है
    • "यह अच्छी बात हो सकती है, लेकिन private equity firms को अपने वादे निभाने और जवाबदेह रहने की ज़रूरत है"
  • Michael Kroin (Physician Growth Partners के founder और CEO) के अनुसार, private equity independent clinic groups को जीवित रहने और autonomy बनाए रखने लायक scale देती है
    • बढ़ती लागत और insurers के दबाव के बीच, "हर independent group reimbursement rates बढ़ाना चाहेगा"

regulation और research की सीमाएँ

  • private equity उद्योग अब शोधकर्ताओं और policy makers का विशेष ध्यान खींचने लगा है
  • अमेरिकी प्रतिनिधि सभा के सदस्य ऐसे bill पर विचार कर रहे हैं जो healthcare कंपनियों के private equity अधिग्रहण पर reporting obligations को कड़ा करेगा; अभी ऐसे सौदों को ट्रैक करना कठिन है
  • रिपोर्ट के लेखकों ने PitchBook के deal data को medical claims database में doctors की जानकारी से मिलाकर private insurers के भुगतान को मापा
  • शोधकर्ता यह निश्चित नहीं कर सके कि भुगतान में वृद्धि अधिक जटिल procedures की वजह से थी या सिर्फ ऊँची कीमतों पर negotiation की वजह से, लेकिन उनका मानना था कि अधिकांश असर कीमतों से समझाया जा सकता है
  • Zirui Song (Harvard Medical School में associate professor) के पिछले शोध में private equity द्वारा अधिग्रहित hospitals और clinics में revenue बढ़ने की पुष्टि हुई
    • उन्होंने कहा कि "अब भी बहुत से physician-owned छोटे specialty clinics बचे हुए हैं, इसलिए यह consolidation का अवसर है, और आसान अवसर भी," और आगे भी अधिग्रहण जारी रहने की संभावना जताई

मरीज़ों की देखभाल और antitrust को लेकर चिंता

  • Professor Scheffler सहित आलोचकों ने private equity स्वामित्व वाली healthcare कंपनियों की care delivery को लेकर चिंता जताई है और कहा है कि profit-केंद्रित संचालन मरीज़ों को नुकसान पहुँचा सकता है
  • private equity के nursing homes स्वामित्व पर हुए शोध में कम staffing levels और antipsychotic दवाओं के prescription rate बढ़ने के प्रमाण मिले हैं
    • हालांकि, इस रिपोर्ट में शामिल outpatient-based specialties की patient care पर अभी बहुत कम सख्त शोध प्रकाशित हुआ है
  • Barak Richman (Duke में law और business के professor) ने कहा कि ownership और independence में बदलाव का doctors और patient treatment पर क्या असर पड़ता है, इस पर "बेहद गंभीर रूप से शोध की कमी" है, जबकि ऐसे सबूत हैं कि ये कंपनियाँ regulation की खामियों का फायदा उठाकर profit maximization में माहिर हैं
  • Sherry Glied (NYU Wagner School की dean) ने कहा, "private equity मानो सिस्टम में दी गई दवा की तरह है"; जहाँ भी पैसा कमाने का मौका दिखता है, यह सबसे तेज़ी से वहाँ पहुँचती है, और उसका तरीका consolidation है
  • Erin Fuse Brown (Georgia State University Center for Law, Health and Society की director) ने ज़ोर दिया कि भले ही ये सौदे अलग-अलग छोटे दिखें, लेकिन मिलकर बनने वाली बड़ी consolidation लहर का सामना करने के लिए मजबूत antitrust tools की ज़रूरत है

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2023-07-17
Hacker News की राय

  • PE ने मानो सिस्टम की कमज़ोरी ढूंढ निकाली है। हम ऐसा सिस्टम चाहते हैं जिसमें लोगों के लिए value बनाने पर reward मिले, लेकिन PE ने समाज को बेहतर किए बिना भी क़ानूनी तौर पर reward बटोरने का तरीका खोज लिया है
    आम तौर पर इसे fraud या deception कहा जाता है, और वादा की हुई चीज़ दिए बिना पैसे ले जाने जैसे सीधे व्यवहारों पर क़ानून भी हैं
    PE ने आर्थिक सिस्टम की संरचना का इस्तेमाल कर एक bypass ढूंढ लिया है; मसलन, अगर वह इतना dividend निकाल सके कि acquisition cost वसूल हो जाए, तो उसके बाद investment के नज़रिए से बहुत कुछ मायने नहीं रखता
    चाहे target company पर भारी कर्ज़ लाद दिया गया हो, यह “heads I win, tails you lose” वाली संरचना है। कंपनी ठीक चली तो PE ज़्यादा कमाएगा, और bankruptcy हो जाए तब भी PE firm ख़ुद सलामत रहती है
    जोखिम पूरी तरह कर्मचारियों और ग्राहकों जैसे दूसरे stakeholders पर चला जाता है। लेकिन क्योंकि सिर्फ “created value” का एक ही पक्ष दिखता है, आख़िर में नज़र सिर्फ PE वालों को पैसा मिलता हुआ आता है, जबकि दूसरी तरफ़ का नुकसान खोलकर देखना मुश्किल होता है। कोई कह सकता है कि अगर समाज इस तरह संगठित हो तो अंततः सब बेहतर होंगे, लेकिन यह नज़रअंदाज़ करना मुश्किल है कि बहुत से लोग महसूस करते हैं कि उनकी स्थिति उल्टा बदतर हुई है

    • ऐसी narrative को देखते समय classical economics वाले कुछ सीधे सवाल भी साथ रखने चाहिए
      1. Private equity ने ये assets अपने हाथ में क्यों लेने शुरू किए? कौन और क्यों उन्हें बेच रहा है? PE कोई नई चीज़ नहीं है, तो पहले ऐसा क्यों नहीं होता था?
      2. जब PE किसी कंपनी पर अरबों डॉलर का ऐसा debt चढ़ा देता है जो टिकाऊ नहीं लगता, तो दूसरी तरफ़ कोई lender भी होता है। वे कौन हैं, और क्यों उधार देते हैं? दशकों का अनुभव होने के बाद भी क्या वे बार-बार ठगे जाने वाले बेवकूफ़ हैं?
        मुझे नहीं लगता कि PE पर mainstream elite media की narrative ज़रूर ग़लत है, लेकिन वह अक्सर इन बुनियादी आर्थिक सवालों तक नहीं जाती। बात इतनी सरल नहीं हो सकती कि मानो अर्थव्यवस्था की देहाती सड़कों पर घूमते डाकू निर्दोष पीड़ितों को लूट रहे हों। voluntary transactions हो रही हैं, और मूल समस्या को समझना है तो यह समझना होगा कि ऐसा क्यों हो रहा है
        सिर्फ़ “कुछ बुरा हो रहा है, इसलिए कोई regulation चाहिए” कहना सामाजिक रूप से उपयोगी कार्रवाई का पर्याप्त आधार नहीं बनता। जो बुनियादी कारण healthcare को PE के लिए आकर्षक target बनाते हैं, वे “PE बुरा है, PE पर ban लगाओ” जैसे क़ानून पास होने पर भी बने रह सकते हैं या और बिगड़ सकते हैं
    • असली structural loophole यह है कि अमेरिका में free market को लगभग धर्म की तरह माना जाता है। तथाकथित invisible hand reward और punishment देने वाले ईश्वर जैसी भूमिका निभाता है, और आबादी का बड़ा हिस्सा capital regulation का तीखा विरोध करता है
      यहाँ comments में भी यह रुख दिखता है कि समस्या regulation कम होने की नहीं, बल्कि ज़्यादा होने की है
      ऊपर से political campaigns को private “donations”, यानी क़ानूनी bribery, से फंड किया जाता है, इसलिए lawmakers ख़ुद ही उन अमीर vested interests के क़र्ज़दार बन जाते हैं जो regulation से बचना चाहते हैं
    • कई तरह के business चलाना अब reward से ज़्यादा झंझट वाला काम बन गया है
      medical malpractice insurance premium बहुत ऊँचे हैं, insurance payouts और कंजूस हो गए हैं, और नई दवाओं व diagnostic technology के ज़्यादा केंद्र में आने तथा aging population को ज़्यादा intensive care की ज़रूरत पड़ने से healthcare पहले से कहीं ज़्यादा capital-intensive हो गया है
      doctors पहले से कहीं ज़्यादा burnout की शिकायत करते हैं। business side को अच्छी तरह संभालने वाली किसी कंपनी को यह मुश्किल और गंदा काम outsource कर देने से, वे अपनी mental health बचाए रखते हुए उस काम पर ध्यान दे सकते हैं जिसने उन्हें शुरू में medicine की तरफ़ खींचा था, और फिर भी अच्छी salary पा सकते हैं; इसलिए यह एक आकर्षक पेशकश है
      मुझे यह स्थिति पसंद नहीं, लेकिन इसे ऐसे नहीं दिखाना चाहिए जैसे यह vacuum में पैदा हुई हो
    • बात अच्छी तरह कही गई है, और यह सब काफ़ी लंबे समय से चलता आ रहा है। 10 साल पहले NYT में भी एक बेहतरीन लेख था कि private equity ने Simmons Mattress को कैसे बर्बाद किया: https://archive.is/uGYrT
      यह बात भी सही है कि इसका असर अक्सर अच्छी तरह छिप जाता है। इस साल की शुरुआत में मेरी एक optometrist से बात हुई; उन्होंने और उनके partners ने अपने clinic को एक PE firm को इसलिए बेच दिया क्योंकि उन्हें यक़ीन दिलाया गया था कि सब कुछ बेहतर हो जाएगा
      लेकिन जब PE owners ने मरीज़ों के लिए चीज़ों को बदतर और महँगा बना दिया, और doctors के लिए भी काम को लगातार कम संतोषजनक कर दिया, तो उसने PE से अलग एक दूसरे clinic में side gig शुरू कर दिया। वह यह सब शायद NDA की वजह से बहुत ही सावधानी भरी आवाज़ में बता रहा था
    • मुझे यक़ीन नहीं कि healthcare में PE का मॉडल target company पर भारी debt लादने वाला ही होता है। मेरा impression यह है कि वे hospitals और clinics खरीदने के बाद असल treatment cost को opaque बना देते हैं, ताकि cost+20% जैसे किसी reasonable price की जगह insurance companies से जितना संभव हो उतना वसूला जा सके
      financial modelers हर procedure के पीछे procedure type, insurer और plan, तथा patient की financial condition जैसी बातों के आधार पर maximum billable amount निकालते हैं
      नतीजा यह होता है कि पूरे देश में health insurance cost बढ़ती है, और बहुत से लोग ग़रीब हो जाते हैं या bankrupt हो जाते हैं, जबकि सिर्फ़ कुछ PE insiders अमीर बनते हैं। यह wealth create करने या innovation लाने वाला model नहीं, बल्कि पूरी तरह extractive business model है
      ऐसा क़ानून जो सिर्फ़ healthcare pricing में पूरी transparency और हर procedure व drug की advance price disclosure अनिवार्य कर दे, इस समस्या को काफ़ी हद तक ठीक कर सकता है, और यह capitalism के साथ compatible भी है। listed companies पर SEC के व्यापक transparency rules लागू होते हैं, लेकिन hospitals और clinics जैसे unlisted entities पर कम लागू होते हैं। PE इसी loophole का फ़ायदा उठाता है

  • “Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?” [1] याद आता है
    अनुमानों के मुताबिक PE ownership ने Medicare patients की short-term mortality को 10% बढ़ाया, और 12 साल की sample period में PE ownership की वजह से 20,150 मौतें हुईं, ऐसा interpretation निकलता है
    patient welfare के दूसरे indicators, जैसे mobility में गिरावट, भी बदतर हुए, और taxpayer spending per patient episode 11% बढ़ी। nursing staff में कमी और standards compliance में गिरावट जैसे operational बदलाव भी देखे गए, जो इन effects को समझाने में मदद करते हैं
    [1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...

    • इस विषय पर एक और अच्छी रचना New Yorker की वह रिपोर्ट है, जो Hahnemann Hospital पर है, जिसे private equity ने acquire किया और कुछ साल बाद तोड़कर खत्म कर दिया गया
      [1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
    • यह एक working paper है, peer review से नहीं गुज़रा है
    • “taxpayer spending per patient episode 11% बढ़ी” — लगता है वे इसे सिर्फ़ 11% नहीं, बल्कि इससे कहीं ज़्यादा बढ़ाने पर भी पहले से काम कर रहे होंगे

  • अगर संभव हो, तो मैं चाहूँगा कि जो व्यक्ति मेरे लिए काम कर रहा है उसकी incentives मेरी incentives के साथ मेल खाएँ। PE-स्वामित्व वाले clinics और कई private practices इसे छोड़ देते हैं और procedures या tests करवाने के लिए वित्तीय incentives बना देते हैं
    पिछले हफ़्ते मैंने अपनी पत्नी के obstetrician से इस बारे में बात की, और वह भी इससे बहुत मज़बूती से सहमत थे। उन्हें fixed salary मिलती है, और C-section हो, induced labor हो या vaginal delivery, उन्हें कोई वित्तीय लाभ नहीं होता। वह चाहते हैं कि यह व्यवस्था बनी रहे

    • fixed salary सबसे आसान विकल्प है, लेकिन यह सबसे कम काम करने की incentive भी देती है। incentives design के खेल में आप जीत नहीं सकते
      अगर इसका बुरा रूप सामने आए, तो यह कम tests करने जैसा हो सकता है, क्योंकि अगर कुछ मिला ही नहीं तो कुछ करना भी नहीं पड़ेगा
    • doctors को procedures, surgeries, tests आदि के लिए निश्चित रूप से per-item basis पर भुगतान मिलता है। खासकर obstetrics में employed physicians का अनुपात ज़्यादा है, लेकिन hospitals को अब भी उसी तरह भुगतान मिलता है, और bonus या promotion जैसी चीज़ें तय करते समय इन आँकड़ों को 100% शामिल किया जाता है
      दूसरी specialties, जैसे family medicine, में अब भी private practice का दबदबा है, इसलिए doctors जितना ज़्यादा करते हैं उतना सीधे ज़्यादा कमाते हैं
      संतुलन बनाने वाला तंत्र आमतौर पर qualified medical professionals की supervision होती है, और यह मान्यता कि वे तय कर सकते हैं कि कोई खास procedure, test या surgery medically necessary थी या नहीं
    • मुझे नहीं लगता कि C-section से बिल्कुल भी वित्तीय लाभ न होना हर जगह आम बात है। doctors जिन incentives का सामना करते हैं, वे उससे कम विशिष्ट होते हैं
      यह doctor के लिए ज़्यादा असुविधाजनक या बोझिल हो सकता है, और अगर कुछ ग़लत हो जाए तथा कानूनी जोखिम पैदा हो, तो बाद में यह justify करना मुश्किल होता है कि रणनीति तुरंत क्यों नहीं बदली गई
    • बल्कि इसका उलटा है। ये लोग अक्सर insurers के साथ capitation contracts करते हैं, जिनमें दी गई services की लागत उनकी ज़िम्मेदारी होती है लेकिन भुगतान एक fixed amount के रूप में मिलता है। यह स्पष्ट रूप से care utilization कम करने की incentive देता है
    • नाममात्र के non-profit hospital system conglomerates भी किसी robber baron से कम लालची नहीं हैं। सिर्फ़ संरचना से कोई गारंटी नहीं मिलती

  • hospice care में PE की भागीदारी के बारे में पढ़कर सचमुच घिन जैसा महसूस हुआ
    https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
    Portopiccolo Group पर मुकदमा हुआ था, लेकिन उस मुकदमे से कोई ख़ास नतीजा नहीं निकला। https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
    अच्छे से अच्छा कहें तो भी यह जगह संदिग्ध लगती है - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
    यह भी देखने लायक है - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)

  • healthcare workers, medicines, और medical devices पर अत्यधिक सरकारी regulation अगर entry barriers बनाकर competition घटाता है, तो ऐसे economic distortions का पैदा होना स्वाभाविक है
    ऐसे regulations शायद safety, quality, और consistency बढ़ाने के इरादे से लाए गए हों, लेकिन आख़िरकार वे participants की incentives में दखल भी देते हैं
    जब वास्तविक competition की कमी में काफ़ी अनावश्यक लागत और दूसरे overheads जुड़ जाते हैं, तो यह participants को ऐसे तरीक़ों से काम करने के लिए उकसाता और सक्षम बनाता है जो patients के हित में नहीं होते
    सबसे दुखद बात यह है कि ऐसे regulations patients से विकल्प छीन लेते हैं, जिससे वे उन alternatives का उपयोग नहीं कर पाते जो regulation-जनित विकृत incentives को कम या उनसे बचने में मदद कर सकते थे

    • इसके उलट, अत्यधिक deregulation भी ऐसे economic distortions पैदा करता है, जब वह market की न्यूनतम सीमा ही हटा देता है, local monopolies को बढ़ाता है, और ऐसी व्यवस्था की अनुमति देता है जिसमें लोगों को मरने के लिए छोड़ देना सबसे लाभदायक व्यवहार बन जाता है
      ऐसी deregulation शायद competition बढ़ाने के इरादे से लाई गई हो, लेकिन यह भी participants की incentives में दखल देती है
      जब वास्तविक oversight की कमी में अनावश्यक profit margins और shareholder returns जुड़ जाते हैं, तो यह participants को patients के लिए हानिकारक तरीक़ों से काम करने के लिए उकसाता और सक्षम बनाता है
      सबसे दुखद बात यह है कि deregulation भी patients से विकल्प छीन लेती है। unregulated markets में monopoly की ओर झुकाव होता है, जिससे patients उन alternatives का उपयोग नहीं कर पाते जो quarterly targets से पैदा हुई विकृत incentives को कम या उनसे बचा सकें
    • क्या patient choices का मतलब बस “doctor के पास जाओ” और “जटिल billing maze में भटको और असहनीय कर्ज़ में डूब जाओ” के बीच चुनाव है?
      दूसरे नज़रिए से देखें, तो इसे “सरकार द्वारा थोपा गया” regulation कहा गया है, लेकिन क्या यह उतना ही या उससे भी ज़्यादा संभव नहीं कि industry participants ने ख़ुद ही ऐसे regulations बनाए और उनका समर्थन किया हो?
      जिस वास्तविक competition की कमी की बात की गई, वह कम नैतिकता और captive market रखने वालों के लिए तो सपनों जैसी स्थिति है। अगर आप कह सकते हैं कि service की कीमत न चुकाने पर मौत होगी, तो उससे ज़्यादा captive market शायद ही कोई हो

  • पूरी जानकारी नहीं है, लेकिन शायद यह उस मॉडल जैसा होना चाहिए जिसमें law firm का मालिक केवल वकील ही हो सकता है। विचार यह है कि मालिकों का हित पेशेवर आचार-संहिता और ग्राहकों के प्रति नैतिक दायित्वों के अनुरूप होना चाहिए

    • “ब्रिटेन की विपक्षी Labour ने workers को company board की एक-तिहाई सीटें देने की योजना बनाई”
      https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
      यह काफ़ी मध्यम प्रस्ताव था, फिर भी corporate lobbying groups ने ज़ोरदार विरोध किया। वही एक कारण था कि उस पर व्यक्तिगत हमलों का उत्सव शुरू हुआ, यानी antisemitism, “terrorist friend” जैसे आरोप
    • veterinary industry में वास्तव में ऐसा ही ढांचा है, और शायद दूसरे professions में भी होगा
      नतीजतन कागज़ों पर veterinarian business owner बन जाता है, लेकिन PE fund ज़रूरत पड़ने पर उसे नियंत्रित या बदल सकता है
    • यह मॉडल lawyers, accountants, consultants जैसी professional services पर अच्छी तरह फिट बैठता है। क्योंकि इनमें बहुत कम capital चाहिए
      office से लेकर computer तक lease पर लिए जा सकते हैं। लेकिन hospital ऐसे नहीं हैं, क्योंकि उनके निर्माण और equipment पर सैकड़ों मिलियन डॉलर लगते हैं
      यह सारा capital सिर्फ doctors के सहारे कैसे जुटाया जाएगा? डॉक्टर अमीर होते हैं, लेकिन इतने नहीं। ऊपर से ऐसे investment का payback period कई दशकों का होता है
      करियर के आख़िरी दौर का doctor सबसे ज़्यादा निवेश कर सकता है, लेकिन उसी समय retirement भी करीब होती है। फिर उसकी equity का क्या होगा? क्या उसे अभी-अभी graduate हुए, लाखों डॉलर के कर्ज़ वाले doctor को बेचा जाएगा? अगर उसे हिस्सेदारी बनाए रखने दी जाए तो वह quasi-investor बन जाएगा
    • मेरी समझ से अधिकतर states में medical clinics के लिए वास्तव में ऐसा क़ानून है। हालांकि शायद हर state में नहीं
    • ACA ने इससे बिल्कुल उलटा क़ानून बनाया। doctors को hospital ownership की अनुमति नहीं है

  • अमेरिका पहले ही दुनिया के बाकी हिस्सों की तुलना में private healthcare पर कहीं ज़्यादा खर्च करता है, और public healthcare पर भी दुनिया के बाकी हिस्सों से ज़्यादा खर्च करता है, फिर भी वह healthcare को नागरिकों के लिए और महँगा और अधिक विनाशकारी बनाने के नए तरीके खोजता रहता है

    • यह सही हो सकता है, लेकिन दुनिया के बाकी हिस्सों के नज़रिए से अमेरिका अब भी वह प्रमुख destination है जहाँ medical miracles हो सकते हैं। इसमें पैसे की कुछ भूमिका रही है
    • metabolic health healthcare costs का कम-से-कम 3/5 हिस्सा बनाती है। SNAP पाने वालों में 4/5 के पास कम-से-कम एक underlying metabolic health issue है। big food जीतता है, big healthcare जीतता है, big pharma जीतता है

  • PE को बस “कुछ लोग” कहकर भी बदला जा सकता है
    PE ने hospital खरीदा? ज़्यादा सही तरीके से कहें तो “कुछ लोगों” ने hospital खरीदा
    सवाल यह होना चाहिए कि “कुछ लोगों” ने वह पैसा market में लगाने के बजाय hospital क्यों खरीदा, या शुरू में hospital बिक ही क्यों रहा था। जैसा कि किसी private equity-acquired company का अनुभव रखने वाला जानता होगा, शायद hospital पहले से बहुत अच्छा नहीं चल रहा था और “कुछ लोग” यह दांव लगाने को तैयार थे कि वे उसके फटने से पहले उसे संभालकर पैसा कमा सकते हैं
    इसका मतलब ग्राहकों और कर्मचारियों पर दबाव डालना और बुरा माहौल बनाना होगा, लेकिन संभव है कि यह सिर्फ उस गिरावट को तेज़ कर रहा हो जो पहले से लगभग अपरिहार्य थी
    किसी भी risky investment की तरह, PE firm के उस दांव में पैसा खोने की संभावना भी काफ़ी होती है
    हाल की यह Hacker News submission भी देखने लायक है: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, जिसमें कहा गया है कि rural hospitals में 30% बंद हो रहे हैं क्योंकि लागत में वृद्धि revenue वृद्धि से तेज़ है
    कई मामलों में hospitals अच्छे business नहीं होते। खासकर वहाँ, जहाँ doctors, nurses और दूसरे staff local market में skilled workers की कमी के आधार पर premium माँग सकते हैं। मेरे हिसाब से PE firms इन failing businesses की धीमी मौत का हिस्सा हैं, यानी उस पत्थर से भी आख़िरी बूंद निचोड़ने की कोशिश जिससे सब पहले ही बचते रहे थे

    • जिस बुनियादी बात से मैं असहमत हूँ, वह यह धारणा है कि hospitals को good business होना चाहिए। “कुछ लोगों” को यहाँ profit कमाने की इजाज़त क्यों दी जानी चाहिए, वह भी patient care की कीमत पर?
      healthcare, या सरकार, को business की तरह नहीं चलना चाहिए; इसे उन taxes से funded service की तरह दिया जाना चाहिए जो हम पहले से देते हैं, जैसे सड़कें बनाई जाती हैं
      public health सबसे महत्वपूर्ण infrastructure है, और public infrastructure के लिए ऐसे investment चाहिए जिनसे public service के मूल उद्देश्य को नुकसान पहुँचाए बिना पैसा कमाना मुश्किल होता है
    • लेख का मुख्य बिंदु यह है कि PE funds इतने बड़े हैं कि वे competition घटाने लायक बहुत सारे businesses खरीद सकते हैं। तो क्या “कुछ लोग” वाली उपमा यहाँ ठीक नहीं बैठती?

  • archive: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...

  • ZocDoc में “private equity owned नहीं” filter होना चाहिए
    अपेक्षित असर यह है कि PE doctors को हर patient पर कम समय और कम विचार देने के लिए मजबूर करता है → patients को बदतर care मिलती है → patients provider बदलते हैं
    अगर कोई patients को value देकर “market efficiency” लागू कर सके, तो इससे patients और पूरे system दोनों को फायदा होगा

    • धोखे की जड़ यह है कि insurers regional स्तर पर price taker होते हैं। उदाहरण के लिए, अगर Seattle की कंपनियों को insurance देना है, तो Seattle के cardiologists को cover करना होगा
      इसलिए PE Seattle की सारी cardiology practices खरीदकर बाद में ज़्यादा महँगा bill कर सकता है