CPAP को सिर्फ 666 दिनों में बदलने का तरीका
(aphyr.com)- 6 साल तक रोज़ इस्तेमाल किए गए CPAP के खराब होने के बाद Anthem Ohio बीमा के ज़रिए मरम्मत/बदलाव की कोशिश की गई, लेकिन अंतिम reimbursement चेक मिलने तक 666 दिन लग गए
- स्थानीय medical equipment provider, primary care physician, sleep center और Anthem customer support के बीच ज़िम्मेदारी और प्रक्रिया बार-बार उलझती रही, और मरम्मत की जगह नए CPAP की waiting list में नाम जुड़ गया
- equipment provider 233 दिनों तक सिर्फ “stock नहीं है” दोहराता रहा, इसलिए CPAP.com से 3,000 डॉलर से ज़्यादा देकर खुद खरीदा गया, लेकिन Anthem online claim को अंदरूनी तौर पर गलत तरीके से appeal के रूप में process किया गया
- इसके बाद Anthem claim के “है” और “नहीं है” के बीच झूलता रहा; डाक से दोबारा submission, Document Control Number और कई calls के बाद भी processing claim department और appeal department के बीच अटकी रही
- Ohio Revised Code 3901.381 में claim processing deadline का हवाला देकर Ohio Department of Insurance में complaint करने और Anthem/Elevance CEO line तक escalate करने के बाद ही पूरी राशि देने का निर्णय आया
खराब CPAP और पहली replacement कोशिश
- 6 साल तक रोज़ इस्तेमाल किया गया CPAP “भयानक आवाज़” करने लगा और pump assembly failure की स्थिति में पहुंच गया
- Anthem Ohio ने इलाके के durable medical equipment providers की सूची दी, लेकिन सूची में beauty salon जैसे businesses भी शामिल थे
- CPAP service करने वाला provider मिला, लेकिन उसने कहा कि doctor के निर्देश के बिना खराब device की मरम्मत नहीं करेगा
- पुराना sleep center दूसरे राज्य में था, इसलिए मदद करना मुश्किल था; primary care physician भी मूल prescription से जुड़ा नहीं था, इसलिए सीधे संभालना कठिन रहा
- छठे दिन primary care physician ने sleep records लेकर स्थानीय sleep center को भेजे, और उस sleep center ने Anthem से बात करने का फैसला किया
- 34वें दिन Anthem ने durable medical equipment provider के नाम medical necessity confirmation letter जारी किया, और नया CPAP पाने की waiting list में नाम जुड़ गया
- पुराने device को repairable नहीं माना गया
- इस दौरान partner का पुराना CPAP इस्तेमाल किया गया, लेकिन वह ज़रूरी grade का device नहीं था
233 दिनों का इंतज़ार और खुद खरीदना
- इसके बाद 233 दिनों तक medical equipment provider से नियमित संपर्क किया गया, लेकिन हर बार बस “अभी stock नहीं है” जवाब मिला
- manufacturer backlog, queue position, monthly incoming quantity और वास्तविक device मिलने के मामलों के बारे में पूछने पर भी कोई जवाब नहीं मिला
- 267वें दिन पता चला कि ज़रूरी exact device CPAP.com पर stock में उपलब्ध है
- Anthem से reimbursement claim procedure होने की पुष्टि करने के बाद, 3,000 डॉलर से ज़्यादा खुद चुकाकर CPAP खरीदा गया
- 282वें दिन CPAP.com के निर्देशों के अनुसार Anthem online claim submit किया गया
- prescription
- receipt
- shipping information
- Anthem द्वारा भेजा गया medical necessity confirmation letter
Anthem में claim का appeal में बदल जाना
- 309वें दिन Anthem से “appeal received” की चिट्ठी मिली, जबकि कोई appeal file नहीं की गई थी
- चिट्ठी में यह जानकारी नहीं थी कि किस चीज़ पर appeal की गई है, और original claim की explanation भी नहीं थी
- 418वें दिन check करने पर claim Anthem website से गायब था, और customer support भी claim record नहीं ढूंढ पाया
- Anthem ने online submit किए गए claim को appeal मानकर appeal department को भेज दिया
- appeal department को वह claim नहीं मिला जिसके खिलाफ appeal मानी गई थी
- appeal को निरर्थक मानकर reject कर दिया
- इस process की सूचना संबंधित व्यक्ति को नहीं दी गई
- Anthem के निर्देशों के अनुसार पूरा claim physical mail form से फिर submit किया गया, और ऊपर की प्रक्रिया समझाने वाली detailed letter साथ लगाई गई
“claim है” और “claim नहीं है” के बीच दोहराव
- 499वें दिन Anthem customer support दूसरा claim नहीं ढूंढ पाया, और दूसरे tool के ज़रिए ही पहला submission record मिला
- agent ने “claim है” और “claim नहीं है” दोनों बातें कहीं, और संबंधित व्यक्ति ने इसे अपने लगातार बनाए जा रहे detailed log में दर्ज किया
- एक agent ने कहा कि member equipment claim खुद submit नहीं कर सकता, लेकिन बाद में दूसरे agent ने पुष्टि की कि member claim संभव है
- CPAP.com ने बताया कि Anthem documents के उलट, उन्हें यह explanation मिली थी कि member द्वारा direct claim संभव नहीं है, लेकिन यह भी confirm किया कि कुछ लोग इसी process से Anthem claim में सफल होते हैं
- 541वें दिन Anthem ने “valid claim नहीं है” कहते हुए एक letter भेजा, जिसमें “valid claim iamge” typo शामिल था
- 559वें दिन दूसरे Anthem agent ने 282वें दिन submit किए गए documents ढूंढे और पुष्टि की कि claim मौजूद है
- तीसरी बार claim form भरा गया
- Document Control Number, detailed letter और पूरे documents registered mail से submit किए गए
- USPS ने 8 दिन बाद delivery confirm की
- 588वें दिन agent ने DCN से original claim ढूंढ लिया, लेकिन “member द्वारा submit किया गया claim form” देखने के बावजूद कहा कि “अभी claim नहीं है”
- उसी call में फिर पुष्टि हुई कि claim department ने claim को appeal department को भेजा था, और वह असल में appeal नहीं था फिर भी appeal के रूप में reject किया गया
regulator complaint और CEO line escalation
- insurance regulated industry है, यह ध्यान में रखते हुए Ohio Revised Code 3901.381 देखा गया
- इस provision के अनुसार health insurer को claim पर 30 दिनों के भीतर payment या denial करना होता है, और additional documents चाहिए हों तो 45 दिनों के भीतर process करना होता है
- Ohio Department of Insurance के Market Conduct Division से संपर्क किया गया, और ODI में insurance complaint submit की गई
- 602वें दिन Anthem ने email भेजा कि claim system में डालकर process किया जा रहा है, लेकिन तीनों claims statutory deadline पार कर चुके थे
- 607वें दिन Anthem agent ने फिर “आज से 30~45 दिन” मांगे, और 3901.381 quote करने पर 72 business hours के भीतर expedited processing का वादा किया
- 610वें दिन भी callback नहीं आया, और Anthem ने कहा कि 282वें दिन का claim मिला है, फिर भी “plan में claim अभी received नहीं है”
- संबंधित व्यक्ति ने Anthem internal training PDF, ethics/compliance materials, public slides, LinkedIn, HR databases आदि खंगालकर compliance officer contact और CEO email pattern खोजा
- CEO को short summary और detailed timeline email करने के बाद Elevance/Anthem के executive concierge से acknowledgement reply मिला
आखिरी मुद्दा और 666वें दिन चेक का आना
- 617वें दिन executive concierge ने बताया कि claim में एक issue मिला है
- CPAP.com invoice में single item CPAP और CPAP/humidifier के दो billing codes थे
- संबंधित व्यक्ति ने समझाया कि CPAP और humidifier एक ही machine के integrated parts हैं
- Anthem ने फिर भी multiple line items वाली receipt मांगी
- CPAP.com ने पुष्टि की कि single product CPAP और humidifier को अलग करना, या एक product के लिए two-line invoice बनाना संभव नहीं है
- 623वें दिन ODI ने letter में बताया कि Anthem ने इसे billing code issue के रूप में explain किया है, और ODI billing code issues में हस्तक्षेप नहीं करता
- हालांकि ODI ने अलग से दूसरी investigation शुरू की
- दूसरी investigation के प्रभारी व्यक्ति से संपर्क करने का कोई तरीका नहीं दिया गया
- 636वें दिन Anthem appeal department ने फिर letter भेजा कि appeal request मिली है
- संबंधित व्यक्ति ने कभी appeal file नहीं की थी
- कहा गया कि Carelon Medical Benefits Management को additional information चाहिए, लेकिन contact method या required information नहीं बताई गई
- letter का अंत इस बात से हुआ कि service के लिए approval record नहीं है और Utilization Management से approval लेना होगा
- 644वें दिन नया Anthem representative case संभालने लगा, और 653वें दिन Anthem ने बताया कि claim amount पूरी तरह pay किया जाएगा
- 659वें दिन check number दिया गया, और 666वें दिन check पहुंचा
- check deposit करने और ODI व Anthem concierge को thanks email भेजने के बाद, यह बात भी log में दर्ज की गई
1 टिप्पणियां
Hacker News की टिप्पणियां
अगर सच में रोमांच चाहिए, तो अमेरिका से वियतनाम में CPAP डिवाइस लाकर देखिए
यहां 650 डॉलर वाला CPAP 2,000 डॉलर से भी ऊपर चला जाता है, इसलिए मैंने खुद import करने की कोशिश की, लेकिन पता चला कि अमेरिका में prescription चाहिए। एक online service से video call पर बस यह पूछकर कि खर्राटे आते हैं या नहीं, लगभग नाममात्र का “prescription” लिया, डिवाइस खरीदी, और फिर shipping forwarder ने paperwork गड़बड़ा दिया, जिससे वह लगभग 4 महीने वियतनाम customs में अटकी रही
हर हफ्ते customs जाकर अधिकारी से बहस करनी पड़ती थी; किसी हफ्ते कहते थे कि यह used जैसी लगती है, इसलिए नहीं हो सकता, अगले हफ्ते कहते थे कि शायद resale के लिए import कर रहे हो। आखिरकार एक ऐसे व्यक्ति से मुलाकात हुई जिसने कहा कि sleep apnea test result काफी है, तो मैं कागज लेकर गया, लेकिन किसी ने देखा भी नहीं और डिवाइस दे दी
फिर भी मुझे लगता है कि यह random bureaucracy अमेरिकी insurance से बेहतर है
लगता है कोई समझदार व्यक्ति CPAP डिवाइस को खोलकर सिर्फ जरूरी parts ला सकता है, बाकी चीन से मंगाकर वियतनाम में फिर से assemble कर सकता है। अगर कीमत का फर्क 1,500 डॉलर है, तो यह काफी दिलचस्प arbitrage opportunity है, और शायद drug trade से बेहतर भी। आखिर airport पर chips सूंघने वाले dogs तो नहीं होते
सचमुच किसी बुरे सपने जैसा है
मैंने दस्तावेज email किए, तो कहा गया कि चूंकि मैं physical रूप से जापान में हूं, इसलिए जापानी लोगों की तरह paper mail से भेजना होगा। फिर approval letter डाक से मिला, उसे scan करके customs को email से वापस भेजा, तब जाकर clearance हुआ
इसके बाद shipping company ने address गलत handle किया, और local delivery partner को phone number और address की second line नहीं दी, जिससे delivery driver एक हफ्ते तक भटकता रहा; आखिरकार customer support के जरिए मिला। तब मुझे लगा था यह सबसे खराब experience है, लेकिन अब देख रहा हूं कि इससे भी बुरे मामले हैं
कंपनी की Byzantine प्रक्रिया का पालन करना जरूरी नहीं है। insurance policy में check करें कि coverage है या नहीं, नया device अपनी जेब से खरीदें, फिर insurer को reimbursement request वाला एक letter भेजें, और अगर 30 दिनों में reimbursement न मिले तो small claims court में case कर दें
आखिर insurer शायद physically court में आना नहीं चाहेगा, न ही 3,000 डॉलर के लिए headquarters पर sheriff पहुंचने की नौबत चाहेगा, इसलिए payment करने की संभावना ज्यादा है
medical मामलों में Byzantine प्रक्रिया अपनाओ, तो Byzantine punishment मिलनी चाहिए
pandemic के दौरान supply shortage और कई recalls के कारण लंबे समय तक consumables मिलना मुश्किल रहा, और पत्नी का पहला CPAP इसलिए बेकार हो गया क्योंकि parts फिर से production में नहीं आए। pandemic की शुरुआत से लेकर “सबने हार मान ली” वाले point के बीच तीन नए models, recall और merger हुए, लेकिन replacement filters का एक set भी नहीं आया
कोई और filter होता तो Amazon से replacement खरीद लेते, लेकिन CPAP में यह ठीक नहीं लगता। doctors के मुताबिक पुराने genuine filters या ठीक से न बने नए third-party filters, CPAP के काम करने के तरीके के कारण device इस्तेमाल करते समय निकल सकते हैं
अब लगता है कि अगर insurance को bypass करें, तो नया model और सभी parts supplier से आसानी से मिल जाते हैं
मैंने जो पैसा पहले ही दिया है, उसे insurer से दिलवाने के लिए लड़ना, insurer से सीधे payment करवाने की लड़ाई से कहीं आसान है
उसके बाद तो email, insurer की जानकारी, purchase receipt upload जैसे कुछ input fields, SaaS fee payment card form, और actual postal mail API integration वाला एक single page भी काफी लगता है
CPAP में अमेरिकी insurance का nightmare बाकी आधा हिस्सा compliance है। insurers अक्सर reimbursement से पहले असली usage confirm करने के लिए device logs तक access मांगते हैं
CPAP devices में sophisticated tamper-resistant logging होती है, जिसमें user के control से बाहर cellular modem data upload भी शामिल है, और यह ज्यादातर अमेरिकी insurers की निगरानी सक्षम करने के लिए है
ऐसी निगरानी न सिर्फ अप्रिय और invasive है, बल्कि sleep apnea treatment को भी नुकसान पहुंचाती है। जिन लोगों को CPAP चाहिए, उनमें से करीब आधों को mask पहनकर सोने की आदत डालने में दिक्कत होती है; अगर ठीक से adapt न कर पाए तो बड़ा पैसा चुकाना पड़ सकता है, इस डर से stress बढ़ता है, नींद और खराब होती है और वे छोड़ देते हैं
फिर भी अगर आपको sleep apnea है, तो CPAP जीवन बदल सकता है। अगर शक है कि सोते समय सांस लेने में समस्या है, तो doctor से बात करनी चाहिए, और CPAP के अलावा भी treatment options हैं
कोने में कपड़ों के ढेर के नीचे पड़ी चीज के लिए insurer लगातार पैसे न देना चाहे, यह अजीब नहीं है
पहले Anthem जैसे payer पक्ष के claims management flow पर बात की गई थी, और यह कहानी दिखाती है कि backend प्रक्रियाओं में गंभीर खामी है
यह कहा जा सकता है कि यह Byzantine प्रक्रिया वैध claims को bureaucracy के black hole में फंसा कर Anthem को भुगतान से बचा देती है, लेकिन बात इतनी सरल नहीं है। असल में payout P&L impact और claims processing से जुड़े administrative decisions अक्सर काफी दूर-दूर होते हैं, और Anthem जैसी जगहों पर अंतिम लागत चुकाने वाला Anthem नहीं, बल्कि employer को recharge करने वाला third-party administrator या federal government भी हो सकता है
आखिरकार Anthem के लिए भी संभव है कि इस claim को process करने की लागत शुरुआत में ही भुगतान कर देने से कहीं ज्यादा पड़ी हो। customer support call time शायद minute के हिसाब से Anthem को bill होने वाला outsourced काम था, और claims processing backend भी संभवतः third-party system रहा होगा
आम निष्कर्ष यही है कि ऐसी समस्याओं को ठीक करने में investment का ROI अनुमान लगाना मुश्किल है, क्योंकि फायदा कई छोटे-छोटे मामलों में फैला होता है। इसलिए ऐसे छोटे मामलों को सामने लाना जरूरी है, ताकि insurance company दर्द महसूस करे और बदलाव की जरूरत समझे
Anthem के नजरिए से शुरुआत में ही भुगतान कर देना सस्ता पड़ता, लेकिन अमेरिका का पूरा middleman game हर साल GDP का बड़ा हिस्सा खा जाता है। reimbursement despair की संस्कृति insurance companies को पैसा कमाकर देती है, premiums को शायद जितना होना चाहिए उससे थोड़ा कम रखती है, और लोगों को लगातार बीमार बनाए रखने की संभावना भी बढ़ाती है
आखिर में अगर ज्यादा गंभीर समस्या भी हो जाए, तो अगर वह retirement age के बाद तक टल जाए तो federal government उसका बोझ उठा सकती है, इसलिए यह भी insurance companies के लिए फायदे का सौदा हो सकता है
अब समझ आता है कि UK, Conservatives की चुपचाप dismantle करने की कोशिशों के बावजूद NHS को इतनी मजबूती से क्यों पकड़े हुए है
सिर्फ एक simple repair कराने के लिए दो साल तक अलग-अलग healthcare providers के पीछे भागना मैं सोच भी नहीं सकता
एक British व्यक्ति के रूप में NHS का होना भरोसा देता है, लेकिन अगर private insurance को अच्छी तरह regulate किया जाए तो वह जरूरी नहीं कि बुरा हो। UK में private insurance का मेरा अनुभव भी ऐसा ही था, और लगता है कि US insurance असामान्य रूप से poorly regulated है
मैं Kaiser Permanente को healthcare provider के रूप में इस्तेमाल करता हूं। अमेरिका में यह दुर्लभ integrated care providers में से एक है, इसलिए यह health insurer और healthcare provider दोनों की भूमिका निभाता है
Kaiser भी perfect से बहुत दूर है और उसमें भी कई समस्याएं हैं, लेकिन इस तरह के nightmares नहीं होते। Kaiser में doctor जिसे medically necessary मानता है, उसे freely prescribe कर सकता है, और prescribe होने के बाद coverage guaranteed होती है। अलग claims department नहीं है
Emergency में Kaiser के बाहर इलाज कराकर claim करना पड़े, ऐसे exceptions हैं, लेकिन ज्यादातर चीजें बस काम कर जाती हैं। कभी-कभी Kaiser के दिए options पसंद न आएं तो बाहर जाकर अपनी जेब से pay कर देता हूं
हाल ही में भी Kaiser ने referral नहीं दिया, इसलिए specialist को दिखाने के लिए मैंने अपनी जेब से 1,200 डॉलर दिए, लेकिन employer द्वारा दिए गए next-cheapest insurance की जगह Kaiser चुनकर सालाना 3,000 डॉलर बचाए, इसलिए अब भी फायदा है
सबसे बढ़कर, Kaiser hospital में जाते समय यह peace of mind रहता है कि मुझे bill कभी नहीं दिखेगा। Kaiser जैसे integrated systems ज्यादा चाहिए, और अच्छा होगा अगर बिना middlemen के पूरी तरह integrated coverage वाले hospital systems आपस में compete कर सकें
मैं Kaiser का CPAP patient हूं और Apria से बचना संभव हो सकता है, यह बात मुझे सच में समझ नहीं आती
अब तक मैंने health insurance से जुड़ा जो भी काम try किया है, सब ऐसा ही लगा। किसी दूसरी industry में इसे fraud कहा जाता
जिस company में मैं काम करता हूं, उसके लिए अमेरिका में नया treatment market में लाने की सबसे बड़ी barrier reimbursement है। technology खुद दशकों पुरानी और proven है, नया हिस्सा सिर्फ body के अंदर उसका application location है, और clinical benefit भी अब साबित हो चुका है
लेकिन US insurance से इस treatment को cover करवाना एक युद्ध है। clinically suitable पाए गए patients की संख्या actual treatment पाने वाले patients से करीब 3 गुना है, यानी US insurance 75% से ज्यादा claims reject करता है
इसलिए organization के अंदर reimbursement के लिए अलग dedicated department है। insurance की बकवास से professionally रास्ता निकालने वाली team calls करती है, claims file करती है, follow-up करती है, और document control numbers व call reference numbers मांगती है। VA और Medicare/Medicaid के साथ lobbying करने वाले government affairs लोग भी हैं
अमेरिका के बाहर payer barriers बहुत कम थे। हालांकि EU में medical device barriers की अलग समस्या है, और वह फिर किसी और दिन की लंबी कहानी है
मैं एक ऐसे व्यक्ति से मिला जो अमेरिका से Australia आया था, और वह यह देखकर काफी हैरान था कि बिना referral के भी CPAP सस्ते में सीधे खरीदा जा सकता है। यह dishwasher जैसी कोई चीज खरीदने जैसा है
सोचता हूं कि अमेरिका में भी Mexico या Canada जैसी जगहों पर जाकर लौटने से क्या यह आसान हो जाता है
private health insurance को illegal कर देना चाहिए, और constitution में amendment करके हर इंसान को medical supplies खरीदने, बनाने, modify करने, बेचने और import/export करने का unlimited absolute right देना चाहिए
insurance इस्तेमाल करने से बेहतर और सस्ता है कि सीधे सामान खरीद लिया जाए। shareholders को अपनी पूरी equity खोनी चाहिए और जेल जाना चाहिए
यह लेख देखकर मुझे गुस्सा आ गया। मैं होता तो बहुत पहले हार मान चुका होता, और जाहिर है यही Anthem चाहता भी था। लेखक ने आखिर तक टिके रहकर कमाल किया