पहली मलेरिया वैक्सीन शिशु मृत्यु दर घटाती है

• सहारा के दक्षिणी अफ्रीका में 5 साल से कम उम्र के बच्चों की मौत का एक बड़ा कारण मलेरिया है; WHO के पायलट आकलन में पाया गया कि RTS,S/Mosquirix ने बच्चों की मौतों में 13% कमी की
• GlaxoSmithKline द्वारा बनाई गई इस वैक्सीन ने Ghana, Kenya और Malawi के कुछ क्षेत्रों में वास्तविक टीकाकरण परिस्थितियों में गंभीर मलेरिया में 22% कमी भी दिखाई
• 2015 के क्लिनिकल ट्रायल में 36.3% रोकथाम प्रभावकारिता के बाद, 2019 में शुरू हुए 70 मिलियन डॉलर के पायलट ने मृत्यु दर, सुरक्षा और टीकाकरण लागू करने की व्यवहार्यता को बड़े पैमाने पर परखा
• शुरुआती क्लिनिकल ट्रायल में meningitis, cerebral malaria और लड़कियों में मौतों की वृद्धि के संकेत 2021 के पायलट अंतरिम डेटा में दोबारा नहीं दिखे, जिससे WHO की व्यापक उपयोग मंजूरी का रास्ता बना
• यह सकारात्मक है कि टीकाकरण दर और मच्छरदानी के उपयोग पर असर नहीं पड़ा, लेकिन प्रति डोज़ लगभग 10 डॉलर की लागत और फील्ड ऑपरेशन का बोझ विस्तार में बाधा बने हुए हैं

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वास्तविक टीकाकरण परिस्थितियों में पुष्टि हुआ असर

• WHO के अफ्रीका में बड़े पैमाने के विश्लेषण में पहली मलेरिया वैक्सीन RTS,S, या Mosquirix ने लगभग 4 वर्षों में छोटे बच्चों की मौतों में 13% कमी की
• उसी आकलन में 3 डोज़ लेने की उम्र वाले बच्चों में गंभीर मलेरिया 22% घटा
• विश्लेषण Ghana, Kenya और Malawi के कुछ क्षेत्रों पर आधारित था, जहां हर साल लाखों बच्चे जन्म लेते हैं
• WHO ने 20 अक्टूबर को American Society of Tropical Medicine and Hygiene की वार्षिक बैठक में अंतिम डेटा जारी किया
• RTS,S को GlaxoSmithKline ने बनाया है, और WHO ने 2021 में इसके व्यापक उपयोग को मंजूरी दी
• 2021 में सहारा के दक्षिणी अफ्रीका में 5 साल से कम उम्र के करीब 468,000 बच्चों की मलेरिया से मौत होने का अनुमान था
• इस क्षेत्र के 17 देश पहले ही RTS,S की आपूर्ति के लिए मंजूरी पा चुके हैं, और डोज़ अगले साल से वितरित किए जाने की योजना है

क्लिनिकल ट्रायल से आगे पायलट की जरूरत क्यों थी

• 2015 में प्रकाशित क्लिनिकल ट्रायल में RTS,S ने शिशुओं और छोटे बच्चों के टीकाकरण के बाद median 4 साल पर clinical malaria के खिलाफ 36.3% प्रभावकारिता दिखाई
  • संबंधित अध्ययन: RTS,S क्लिनिकल ट्रायल परिणाम
• WHO द्वारा मांगे गए और 2019 में शुरू हुए 70 मिलियन डॉलर के पायलट में तीन देशों में लगभग 20 लाख बहुत छोटे बच्चों को टीका लगाया गया
• वास्तविक वितरण के दौरान जिन मुद्दों की पुष्टि करनी थी, वे थे मौतों और गंभीर मलेरिया में कमी, नियमित बाल टीकाकरण कार्यक्रम में शामिल करने की संभावना, अन्य वैक्सीन कवरेज पर असर, और पिछले phase 3 क्लिनिकल ट्रायल के सुरक्षा संकेतों का दोहराव होता है या नहीं
• शुरुआती phase 3 क्लिनिकल ट्रायल में टीकाकरण और meningitis, cerebral malaria तथा लड़कियों में मौतों की वृद्धि के बीच संबंध के संकेत देखे गए थे
• 2021 में जारी पायलट अंतरिम डेटा में सैकड़ों हजारों बच्चों के टीकाकरण के बाद ये संभावित सुरक्षा समस्याएं गायब हो गईं, और WHO ने उसी साल वैक्सीन को मंजूरी दी
  • संबंधित रिपोर्ट: 2021 RTS,S पायलट आकलन सांख्यिकीय रिपोर्ट
• Uganda के जनस्वास्थ्य प्रमुख Daniel Kyabayinze ने सम्मेलन के प्रस्तुतकर्ताओं से कहा कि शुरुआती क्लिनिकल ट्रायल डेटा अब भी वैक्सीन-विरोधियों द्वारा इस्तेमाल किया जा रहा है

मृत्यु दर और गंभीर मलेरिया को मापने का तरीका

• तीनों देशों में मृत्यु पंजीकरण के आंकड़ों पर भरोसा करना मुश्किल था, इसलिए शोधकर्ताओं ने समुदाय के दसियों हजार रिपोर्टरों की मदद से बच्चों की मौत वाले घरों का सर्वे किया
  • सिर्फ Kenya में ही 14,000 से अधिक रिपोर्टर लगाए गए
• सर्वे उन 79 क्षेत्रों में किया गया जहां RTS,S उपलब्ध कराई गई थी, और तुलना के लिए उन 79 क्षेत्रों में जहां यह उपलब्ध नहीं थी
• शोधकर्ताओं ने दोनों क्षेत्र समूहों में 3 डोज़ की उम्र वाले शिशुओं की मृत्यु दर और 3 डोज़ की उम्र में नहीं आने वाले बच्चों की मृत्यु दर की तुलना की
• 46 महीनों की तुलना के नतीजों में दुर्घटनात्मक मौतों को छोड़कर मृत्यु दर में 13% कमी को RTS,S से जुड़ा माना गया
• नामित निगरानी अस्पतालों में गंभीर मलेरिया के भर्ती मामलों को भी इसी तरह गिना गया और 22% कमी की पुष्टि हुई

टीकाकरण कवरेज और अतिरिक्त जीवित रहने के लाभ की संभावना

• University of Maryland School of Medicine के मलेरिया वैक्सीन शोधकर्ता Matthew Laurens का मानना है कि RTS,S की पहुंच सबसे कम वाले क्षेत्रों में भी मृत्यु दर का लाभ दर्ज हुआ
• क्षेत्र के अनुसार लक्षित बच्चों के 63–75% ने जीवन के पहले साल में 3 बेसिक डोज़ लीं
• लगभग 1 साल बाद चौथी डोज़ लेने वालों का अनुपात 33–53% रहा
• Laurens का मानना है कि RTS,S मलेरिया की रोकथाम से आगे बढ़कर immune system को सामान्य रूप से “train” कर सकती है, जिससे अन्य infections के खिलाफ सुरक्षा का दायरा बढ़ सकता है
  • उनका कहना है कि clinical malaria T cells को exhaust करने के लिए जाना जाता है, और अगर वैक्सीन संक्रमण रोकती है तो T cells अन्य pathogens से लड़ने के लिए तैयार रह सकते हैं
  • measles vaccine और tuberculosis vaccine में सामान्य survival benefit दर्ज किए गए हैं
  • संबंधित अध्ययन: measles vaccine, tuberculosis vaccine study 1, tuberculosis vaccine study 2
• इस क्षेत्र के बच्चों की मौत के अन्य प्रमुख कारणों में Streptococcus pneumoniae और rotavirus जैसे pathogens से होने वाला pneumonia और diarrhea शामिल हैं

विस्तार में बाधा बनने वाली लागत और संचालन का बोझ

• RTS,S को 5 महीने से 24 महीने की उम्र के बच्चों को देने पर भी अन्य बाल टीकों की कवरेज कम नहीं हुई
• टीकाकरण से झूठा भरोसा बनकर मच्छरदानी के उपयोग में कमी आने की स्थिति भी नहीं दिखी
• कुछ जनस्वास्थ्य नेताओं को चिंता है कि वैक्सीन की शुरुआत मौजूदा मलेरिया-रोकथाम टूल्स के क्रियान्वयन के साथ trade-off cost पैदा कर सकती है
• President’s Malaria Initiative के अमेरिकी global coordinator David Walton ने कहा कि कई देशों को पहले से उपलब्ध टूल्स लागू करने में भी कठिनाई हो रही है
• मौजूदा रोकथाम प्रयासों में प्रति डोज़ लगभग 10 डॉलर की RTS,S जोड़ने की लागत कई देशों के लिए बड़ा बोझ है
• दूसरी मलेरिया वैक्सीन R-21 को इस महीने की शुरुआत में WHO की मंजूरी मिली, और यह RTS,S से सस्ती तथा अधिक मात्रा में उपलब्ध होने की संभावना रखती है
  • संबंधित लेख: WHO ने दूसरी मलेरिया वैक्सीन R-21 को मंजूरी दी
• Mary Hamel का मानना है कि लंबा और महंगा RTS,S पायलट वैक्सीन के व्यापक उपयोग में देरी का कारण बना, लेकिन सुरक्षा, असर, प्रभाव और बच्चों तक पहुंचने की क्षमता से जुड़े सवालों को हल करने के लिए यह जरूरी था

[GN⁺]

Hacker News की राय

• अजीब बात है कि केवल पुराने पेपर [0] का लिंक है, जिसमें शुरुआत में गंभीर malaria मामलों और complications की रिपोर्ट थी; मौतों में कमी का स्रोत ढूंढना मुश्किल है
  फिर भी, छोटे pilot में fatality rate में कमी 13% थी, इसलिए “slashing” कहना थोड़ा बढ़ा-चढ़ाकर लगता है। यह बहुत promising तो है, लेकिन sensational भी है; शायद उनका मानना है कि anti-vaccine fearmongering का मुकाबला उसी तरीके से करना चाहिए
  [0] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25913272/

  • “anti-vaccine fearmongering का मुकाबला उसी तरीके से करना चाहिए” कहना इस मामले में पूरी तरह अनुचित है
    यह vaccine कुछ subgroups में control group की तुलना में मौतों में बढ़ोतरी से जुड़ी थी, और phase 3 clinical trial में इसका कुल प्रभाव भी कम था। इस study में मृत्यु दर में 13% कमी उम्मीदों को देखते हुए काफी अच्छी है, लेकिन अब भी safety/efficacy balance पर सवाल उठाना fearmongering नहीं है
    उदाहरण के लिए, high-risk group न होने वाली जगहों पर यह vaccine शायद न दी जाए। इस trial में safety signal का “गायब” होना vaccine में बदलाव से ज्यादा target population के baseline risk को बेहतर दिखाता है
    अगर कोई इसे अमेरिका के mandatory vaccination schedule में डालने की बात करे, तो यह पूरी तरह पागलपन होगा। Africa के उन सबसे खराब इलाकों से बाहर भी, जहां malnutrition और रोकी जा सकने वाली childhood diseases व्यापक हैं, इसे बड़े पैमाने पर इस्तेमाल करना चाहिए या नहीं—यह अब भी तय करना मुश्किल है
    vaccine अपने-आप अच्छी चीज नहीं होती, और किसी खास vaccine की जांच की मांग करना “anti-vaccine fearmongering” नहीं है। यह test करना चाहिए कि intended group में benefit जोखिम से ज्यादा है या नहीं
  • all-cause mortality में 13% कमी बहुत बड़ा आंकड़ा है। methodology या reliability की चिंताएं अलग हैं, लेकिन बच्चों की मौतों का कारण malaria लगभग 100% तो नहीं है
  • article में relevant वाक्य यह है: “46 महीनों की तुलना में, accidental deaths को छोड़कर RTS,S के कारण mortality में 13% कमी दिखी”
    यानी इसका मतलब यह नहीं कि सिर्फ malaria deaths 13% घटीं; बल्कि accidental deaths को छोड़कर सभी disease deaths सहित overall deaths 13% घटीं
  • “anti-vaccine fearmongering का मुकाबला उसी तरीके से करना चाहिए” वाली strategy संदिग्ध है और उल्टा असर करने की संभावना ज्यादा है। उम्मीद है यह गंभीरता से नहीं कहा गया
  • meaningful point यह लगता है कि moderate effectiveness वाली malaria vaccine ने real-world outcomes दिखाए हैं
    2015 में प्रकाशित clinical trial results में RTS,S ने infants को vaccination के बाद median 4 years पर clinical malaria के खिलाफ 36.3% efficacy दिखाई थी
    कुछ चिंताजनक side effects भी शायद rule out हो गए हैं। 5–24 महीने के infants को RTS,S देने से अन्य childhood vaccines की coverage कम नहीं हुई, और झूठे भरोसे की वजह से mosquito net use भी नहीं घटा

• मुझे लगा था कि malaria vaccine पहले से मौजूद है और Gates Foundation उसे distribute करके disease eradicate करने की कोशिश कर रहा है; लेकिन अब तक prevention मौजूदा तरीकों से हो रहा था—जैसे mosquitoes को modify करना, symptoms रोकना, या लोगों को environment से अलग करना। vaccine बहुत बड़ा कदम है

  • यह सचमुच बहुत बड़ी बात है। यह सुनकर हैरानी हो सकती है कि malaria या dengue के लिए vaccine नहीं थी, लेकिन प्रभावित population और regions देखें तो समझ आता है
    इसलिए यह और भी बड़ी बात है, और उम्मीद है access भी सुनिश्चित होगा। अब आशा है कि मेरे देश में भी approved dengue vaccine आए। एक बार हो चुका है—दुश्मन को भी न हो; उससे तो COVID होना बेहतर लगेगा

• ये results बहुत promising लगते हैं। अगर मैंने numbers सही समझे हैं, तो हर साल केवल malaria से करीब 4.5 लाख बच्चे मरते हैं
  deaths में 13% कमी का मतलब है कि हर साल 50,000 से ज्यादा बच्चों की जान बच सकती है। साथ ही 13% all-cause deaths पर आधारित है और बच्चों की मौत के अन्य कारण भी हैं, इसलिए यह lower-bound estimate है
  लगता है कुछ लोग bigger numbers की उम्मीद कर रहे थे, लेकिन malaria vaccine development पहले भी बहुत मुश्किल रहा है और हमें पहले से पता था कि यह vaccine बहुत effective नहीं है। अगर यह prior knowledge थी, तो आखिरकार इसे breakthrough माना जाना चाहिए

  • 13% all-cause mortality में कमी है। यानी अगर इस vaccine ने जितनी भी मौतें रोकीं वे सभी malaria deaths थीं, तो malaria deaths 99% से ज्यादा घट गईं

• तीन देशों के death registration statistics भरोसेमंद नहीं हैं, इसलिए researchers ने Kenya में ही 14,000 से ज्यादा community reporters सहित tens of thousands लोगों को hire किया, और उन 79 areas में जहां RTS,S दी गई और 79 comparison areas में जहां नहीं दी गई, childhood death households का survey किया—यह तरीका बिल्कुल भरोसेमंद नहीं लगता
  “RTS,S coverage सबसे कम वाले areas में भी mortality benefit documented था” वाला वाक्य भी actual data के बिना interpret करना असंभव है

  • 13% बड़ा effect size है, इसलिए इसे खारिज करने के लिए यह मानना पड़ेगा कि comparison areas के बीच reliability issues में systematic bias था
    ground reality की वजह से research कठिन है, लेकिन इसका मतलब यह नहीं कि research न की जाए। field trials हमेशा messy होते हैं, और community reporting कुछ governments की political reporting से ज्यादा भरोसेमंद भी हो सकती है
  • product की reliability judge करने का एकमात्र तरीका randomized placebo-controlled trial है
    manufacturers भी यह जानते हैं। अगर वे कोई और तरीका चुनते हैं, तो यह अच्छा signal नहीं है

• मैं चाहता/चाहती हूं कि company अपनी research publish करने के बजाय independent research दिखे
  जिन लोगों के पास huge financial incentive है, उन्हें अपना clinical trial खुद चलाने देना पागलपन जैसा लगता है

  • अगर outcome में stake न रखने वाला कोई हो, तो clinical trial का खर्च कौन देगा?
    company अपनी clinical trial चलाती है, इसका मतलब यह नहीं कि बाद में कोई और trial असंभव हो जाता है। अगर African Union countries पैसे देकर trial करें तो क्या बेहतर लगेगा? उनके पास भी, भले ही बिक्री पर नहीं बल्कि efficacy पर आधारित हो, भारी financial incentive है
  • विकल्प यह है कि कोई दूसरा organization large-scale clinical trial की भारी लागत उठाए
    तब useless महंगे trials न करने का incentive भी खत्म हो जाता है
  • company खुद clinical trial conduct नहीं करती। सैकड़ों doctors और hospitals company की ओर से clinical trial conduct करने में भाग लेते हैं

• article दिलचस्प था और बीच-बीच में skeptical हिस्से काफी थे, लेकिन अच्छा है कि काम चल रहा है
  सस्ती malaria vaccine market में meaningful progress होती दिख रही है
  actual malaria prevention effect वैसा ही सीमित दिखता है जैसा पहली studies में था, लेकिन preventive healthcare का अस्तित्व ही overall सुधार कर रहा है, और यह vaccine भी immune system को boost करने वाला उपयोगी component लगती है