क्या colonoscopy करवाना वाकई फायदेमंद है?

 (asteriskmag.com)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2023-10-30 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • अमेरिका में 45 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों को नियमित colonoscopy की सलाह दी जाती है, लेकिन लागत, invasive nature और side effects की संभावना के कारण इसका वास्तविक लाभ randomized trials से पुष्टि करना महत्वपूर्ण हो गया है
  • NordICC ने 2009–2014 के दौरान 55–64 वर्ष के 85,179 लोगों को 1 बार colonoscopy के लिए आमंत्रित करने या न करने के आधार पर randomized किया; आमंत्रित लोगों में से केवल 42% ने जांच कराई, और median 10 वर्षों तक follow-up किया गया
  • पहले से registered intention-to-screen analysis में colorectal cancer की incidence 18% कम हुई, लेकिन colorectal cancer deaths में 10% कमी और overall deaths में 1% कमी statistically significant नहीं थी
  • केवल उन लोगों को देखें जिन्होंने वास्तव में जांच कराई, तो यह interpretation भी है कि colorectal cancer deaths 50% कम हुईं, लेकिन जांच स्वीकार करने वालों और मना करने वालों के baseline अंतर के कारण per-protocol analysis bias के प्रति संवेदनशील है
  • सबसे अच्छी जांच पद्धति और लाभ का आकार अब भी विवादित है, लेकिन अगर आपकी उम्र उपयुक्त है या symptoms हैं, तो stool test, colonoscopy, sigmoidoscopy, CT colonography आदि के जरिए screening खुद करवाना महत्वपूर्ण है

अमेरिकी शैली की colorectal cancer screening का सवाल

  • colorectal cancer दुनिया भर में हर साल 10 लाख से अधिक लोगों की जान लेने वाला दूसरा सबसे घातक cancer है, और कुल मौतों का 1.7% है
  • अमेरिका में colorectal cancer से हर साल 50,000 लोगों की मौत होती है, और 45 वर्ष से अधिक उम्र वालों को नियमित colonoscopy की सलाह दी जाती है
  • colonoscopy अमेरिका में दशकों से standard screening test रही है, लेकिन अमेरिका के बाहर colorectal cancer screening के लिए इसका उपयोग कम होता है
  • यह महंगी, invasive और unpleasant हो सकती है, और दुर्लभ लेकिन गंभीर side effects भी संभव हैं, इसलिए इसका वास्तविक value मुख्य मुद्दा बन गया है

colonoscopy cancer को रोकती है—इसके पीछे की logic

  • colonoscopy adenoma-carcinoma hypothesis पर आधारित है
    • colon की epithelial cells में DNA errors जमा होने पर cells का गुच्छा यानी polyp बन सकता है
    • polyps आम तौर पर cancer नहीं होते, लेकिन लंबे समय में additional mutations मिलने पर वे आसपास के tissues में फैलने वाला cancer बन सकते हैं
  • जांच से पहले colon खाली करना पड़ता है, और doctor light व camera लगे 1.5m flexible tube से पूरा colon देखते हैं और polyps हटाते हैं या sample लेते हैं
  • उद्देश्य केवल cancer detect करना नहीं, बल्कि precancerous polyps हटाकर cancer होने से रोकना है

alternative tests और मौजूदा evidence

  • fecal occult blood test stool में छिपे blood को खोजता है, और पुराने guaiac-based tests ने randomized controlled trials में colorectal cancer deaths को 9–22% कम किया
  • newer stool tests antibodies या genetic mutations खोजते हैं और अधिक sensitive हैं, लेकिन death reduction effect का estimate देने वाले randomized controlled trials अभी नहीं हैं
  • sigmoidoscopy 0.6m tube इस्तेमाल करने वाली “mini” colonoscopy जैसी है
    • यह colonoscopy से तेज, सुरक्षित, कम painful और सस्ती है
    • यह केवल lower sigmoid colon देख सकती है
    • randomized trials में इसने colorectal cancer deaths को 26–30% कम किया
  • सिद्धांततः colonoscopy stool tests से बेहतर हो सकती है क्योंकि इससे polyps हटाए जा सकते हैं, और sigmoidoscopy से बेहतर हो सकती है क्योंकि इससे पूरा colon देखा जा सकता है
  • हालांकि National Polyp Study में सभी participants की colonoscopy करने के बाद उनकी तुलना अन्य similar groups से की गई थी, इसलिए यह सचमुच की randomized comparison नहीं थी
  • Cross et al. ने तुलना करते हुए बताया कि colorectal cancer के संदेह वाले patients में केवल sigmoidoscopy से 80% cancers detect किए जा सकते थे

NordICC trial का design और results

  • Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer, यानी NordICC, एक large randomized trial है जिसका उद्देश्य यह मापना है कि colonoscopy cancer और deaths को कितना कम करती है
  • 2009–2014 के बीच population registries से 55–64 वर्ष के randomly चुने गए लोगों को शामिल किया गया
    • final analysis में 85,179 लोग शामिल थे
    • देशों में ज्यादातर Poland 64.1%, Norway 31.2%, Sweden 4.3% थे
    • मूल रूप से 94,958 लोगों की पहचान की गई थी, लेकिन EU data protection rules पर आधारित Dutch law के कारण Netherlands के 9,780 participants को follow-up करना संभव नहीं था, इसलिए उन्हें final analysis से बाहर रखा गया
  • participants में से एक-तिहाई को 1 बार colonoscopy के लिए invite किया गया, और बाकी दो-तिहाई से संपर्क नहीं किया गया; लगता है कि उन्हें यह भी नहीं पता था कि वे trial में शामिल हैं
  • invite किए गए लोगों में 42% ने colonoscopy कराई, और 58% ने मना कर दिया
  • researchers ने median 10 वर्षों तक government records के जरिए colorectal cancer diagnosis, colorectal cancer death और all-cause death की जांच की
  • पहले से registered intention-to-screen analysis ने invited पूरे group की तुलना control group से की
    • colonoscopy कराने वाले 42% और मना करने वाले 58% को मिलाकर invited group माना गया
    • colorectal cancer incidence 18% कम हुई और यह statistically significant था
    • colorectal cancer deaths 10% कम हुईं, लेकिन statistically significant नहीं थीं
    • overall deaths 1% कम हुईं, लेकिन statistically significant नहीं थीं

42% participation rate और 50% death reduction पर विवाद

  • colonoscopy अगर वास्तव में की ही न जाए तो असर नहीं कर सकती, इसलिए कम participation rate सबसे बड़ा विवाद बन गया
  • कुछ doctors इस बात पर जोर देते हैं कि केवल उन लोगों को देखें जिन्होंने सचमुच जांच कराई, तो colorectal cancer incidence 31% और colorectal cancer deaths 50% कम हुईं
  • लेकिन test accept करने वालों और control group की सरल तुलना करने पर समस्या पैदा होती है
    • test accept करने वालों और मना करने वालों में age, sex, education, ethnicity, family history, health status और healthcare use tendencies अलग हो सकती हैं
    • trial के अंत में colorectal cancer diagnosis control group में 1.2%, मना करने वालों में 1.05%, और accept करने वालों में 0.89% था
    • colonoscopy न कराने वाले मना करने वालों में भी control group की तुलना में colorectal cancer diagnosis कम थे, यानी groups के बीच अंतर पहले से मौजूद था
  • intention-to-screen analysis randomized groups की तुलना करता है, इसलिए actual program effect का robust estimate देता है
    • हालांकि invite किए गए लोगों में आधे से भी कम ने test कराया, इसलिए यह colonoscopy itself के effect को कम आंक सकता है
  • 42% participation rate का simple correction करें तो effect 1/0.42, यानी 2.38 गुना हो जाता है
    • अगर मान लें कि सभी ने test कराया, तो colorectal cancer diagnosis 43% और colorectal cancer death 24% कम हो जाती
    • लेकिन test कराने वाले लोग randomly निर्धारित नहीं थे, इसलिए यह correction एक naive calculation है
    • अगर high-risk लोगों ने अधिक accept किया, तो actual colonoscopy randomized allocation की तुलना में अधिक efficiently deployed रही हो सकती है, इसलिए यह correction overestimate हो सकता है
  • complex per-protocol analysis ने age, sex, country और group information का उपयोग करके accept करने वालों और control group को mathematically match करने की कोशिश की, और colorectal cancer diagnosis में 31% तथा deaths में 50% कमी निकाली
  • इसी paper के sensitivity analysis में colorectal cancer diagnosis 34% कम और colorectal cancer deaths 28% कम निकलीं
  • researchers ने journal letters में कहा कि per-protocol analysis bias के प्रति vulnerable और कम reliable है, और अभी deaths की संख्या कम होने के कारण overinterpretation से सावधान रहना चाहिए

10-year follow-up की limitations

  • कुछ doctors मानते हैं कि polyp के cancer बनने और cancer से death होने में काफी समय लगता है, इसलिए 10-year follow-up पर्याप्त नहीं है
  • NordICC अभी भी जारी है, और 15-year results आने पर अधिक जानकारी मिल सकती है
    • final 15-year results संभवतः 2027 में प्रकाशित होंगे, ऐसा बताया गया है
  • colonoscopy पर पहले randomized trials नहीं हैं, लेकिन sigmoidoscopy trials और समय के साथ बदलाव की तुलना की जा सकती है
    • NORCCAP Norway में चला और 61% पुरुष screening के लिए सहमत हुए
    • UKFSST UK में चला और 71% screening के लिए सहमत हुए
  • diagnosis reduction curve शुरुआत में negative जैसी दिख सकती है, क्योंकि screening कई hidden cancers को खोज लेती है
  • NordICC में diagnosis reduction sigmoidoscopy trials से कम थी, लेकिन low participation rate ने असर डाला हो सकता है; और overall curve समय के साथ gradual benefit का संकेत देती है
  • death curve को interpret करना ज्यादा मुश्किल है
    • दूसरे trials में 5–7 वर्षों के बीच maximum effect आया और फिर वह fluctuating दिखा
    • NordICC में trial के लगभग अंत तक invited group में colorectal cancer deaths ज्यादा थीं, और यह bad luck का परिणाम हो सकता है

European doctors की test quality पर बहस

  • colonoscopy equipment standardized है, लेकिन कौन-से lesions suspect करने और हटाने हैं, यह काफी हद तक doctor के judgment पर निर्भर करता है
  • doctors की skill अक्सर adenoma detection rate से मापी जाती है, जो बताता है कि वे precancerous polyps कितनी बार खोजते हैं
    • American doctors 40% मामलों में adenoma खोजते हैं
    • NordICC में यह 31% था
  • कुछ लोगों का मानना है कि Europe में colonoscopy कम common है, इसलिए doctors का experience कम रहा हो सकता है
  • Cappell et al. ने संभावना जताई कि American colons में adenoma अधिक रहे होंगे
    • obesity prevalence 30% बनाम 12%
    • smoking history rates, fat और cholesterol intake, physical activity differences आदि का उल्लेख किया गया
  • Dominitz and Robertson ने counter किया कि lifestyle differences के बावजूद अमेरिका में colorectal cancer rates काफी कम हैं
  • diagnosis rates इस बात पर निर्भर करती हैं कि कितनी aggressively search किया जाता है, और mortality treatment पर निर्भर करती है, इसलिए वे countries के बीच cancer incidence को पूरी तरह reflect नहीं करतीं
  • NordICC में लगभग 12,000 colonoscopies में perforation के 0 cases थे
    • पिछले studies में perforation 100 procedures में 1 से लेकर 20,000 procedures में 1 तक report हुआ है
    • अधिकांश procedures sedation के बिना किए गए, जिससे doctor के लिए अधिक force लगाना मुश्किल रहा, और यह perforation घटाने में योगदान दे सकता है—ऐसी speculation है
    • उल्टा, कुछ लोगों की राय है कि sedation के बिना पर्याप्त thorough exam करना मुश्किल होता है
  • average American colonoscopy NordICC की tests से बेहतर हो सकती है—इसके weak evidence हैं, लेकिन कोई firm conclusion नहीं है

overall mortality signal छोटा क्यों था

  • non-medical लोगों में से कुछ overall mortality control group और invited group में समान होने के कारण colonoscopy की value पर सवाल उठाते हैं
  • लेकिन केवल overall mortality results से यह निष्कर्ष निकालना मुश्किल है कि colonoscopy बेकार है
  • colorectal cancer death में बदलाव छोटा होता है और अन्य causes of death के बड़े noise में दब जाता है
  • “magic colonoscopy” colorectal cancer death risk को 0 बना देती है—ऐसा मानकर किए गए लाखों simulations में भी result range invited group की overall deaths 5.6% कम से लेकर 2.5% अधिक तक निकली
  • इस trial size से overall mortality में small signal reliably detect करना मुश्किल है

अमेरिका और Europe के judgments में अंतर

  • European regulators stool occult blood test की recommendation जारी रखने के दो कारण देते हैं
    • Europe में किसी भी colorectal cancer screening के लिए लोगों को तैयार करना मुश्किल है, और colonoscopy consent पाना खासकर कठिन है
    • colonoscopy की cost-effectiveness अभी साबित नहीं हुई है
  • अमेरिका में U.S. Preventative Service Task Force recommendations तय करते समय cost को explicitly consider नहीं करती
  • अमेरिका इस सोच के करीब है कि colonoscopy effective होने की उम्मीद है, इसलिए इसे न करना अधिक risky है
  • Americans जांच के प्रति अधिक खुले हो सकते हैं क्योंकि doctors दशकों से colonoscopy की importance बताते आए हैं
  • NordICC इस स्थिति को बहुत नहीं बदलता कि colonoscopy अब भी महंगी है, अन्य tests से बेहतर होने की संभावना है, लेकिन conclusively proven नहीं है

practical तौर पर बचा विकल्प

  • screening effective है
  • अगर आपकी उम्र उपयुक्त है तो screening करानी चाहिए, और bowel-related symptoms unusual हों तो delay किए बिना जांच करानी चाहिए
  • best test method और benefit का size debated हैं, लेकिन colorectal cancer जल्दी detect हो जाए तो treatment की संभावना अधिक होती है
  • कई विकल्प हैं
    • stool test
    • संभव हो तो multitarget DNA test
    • colonoscopy
    • sigmoidoscopy
    • “virtual” CT colonoscopy
    • निगली जा सकने वाली camera
  • महत्वपूर्ण बात यह है कि किसी न किसी तरीके से colorectal cancer screening सचमुच कराई जाए

संबंधित पढ़ाई

1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2023-10-30
Hacker News की राय

  • निजी बात है, लेकिन जब मैं 20 साल का था, तो ऑफिस के टॉयलेट में बहुत ज़्यादा खून निकलना शुरू हुआ, और शर्म की वजह से मैंने उसे बस नज़रअंदाज़ कर दिया
    उसके बाद 10 साल तक यह हर कुछ महीनों में दोहराता रहा, और कभी-कभी खून रुकने तक 20 मिनट इंतज़ार करना पड़ता था। अगर ऐसे संकेत दिखें, तो कभी भी मेरी तरह मत करना। TotalBiscuit ने भी ऐसी ही समस्या छिपाई थी और उनकी मौत हो गई, और मैंने भी मूल रूप से अपनी जान दांव पर लगा दी थी
    जब आखिरकार जांच कराने की सोची, तो पूरी प्रक्रिया में 2 साल से ज़्यादा लग गए, और उससे पहले भी 1 साल तक डॉक्टरों द्वारा दिए गए फोन नंबरों की सूची होने के बावजूद टालता रहा। आखिर में वह बवासीर निकली, लेकिन अगर वह कैंसर होता, तो हो सकता है मैं अपनी बेटी की शादी भी न देख पाता। खून दिखे तो जांच कराना बेहतर है, और सिर्फ मन की शांति के लिए भी यह असुविधा और झंझट झेलने लायक था

    • कहा जाता है कि चमकीला लाल खून बवासीर होने की संभावना ज़्यादा दिखाता है, जबकि गहरा लाल रंग यह संकेत हो सकता है कि खून बड़ी आंत के अंदर से आया है, इसलिए उसे ज़रूर दिखाना चाहिए
      और मैंने सुना है कि 3 साल में किए जाने वाला फीकल ऑकल्ट ब्लड टेस्ट कोलन कैंसर पकड़ने की दर बढ़ाता है, यह मैंने NHK Doctor's Insight में देखा था: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
    • कलंक थोड़ा कम करने के लिए अपनी बात भी कहूँ: कुछ महीने पहले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों की वजह से मुझे कई घंटों तक दर्द और उल्टी होती रही और मैं पूरी तरह चित्त हो गया था, कारण संक्रमण था, लेकिन MRI में आंत का आकार Crohn's disease जैसा दिखा था
      इसलिए मैंने कोलोनोस्कोपी कराई और नतीजा सामान्य था। आंत साफ करने वाला prep पीना अच्छा नहीं लगता, लेकिन बस उसे खत्म करना होता है। अगर 2 गैलन नमक वाला पानी और अस्पताल का एक चक्कर लगाने से आप अपनी बेटी की शादी देख सकते हैं, तो यह करना चाहिए, इसमें शर्माने जैसा कुछ नहीं है
      बाद में मुझे बवासीर भी हुई, लेकिन डाइट से मकई के दाने हटाने पर वह चली गई, और बाद में मैं उन्हें फिर से खा सका
    • बिडे लगाने के बाद से मुझे बवासीर नहीं हुई। संवेदनशील गुदा वाले लोगों के लिए यह जानकारी है
    • मेरे साथ भी लगभग यही हुआ था। 40s में bleeding शुरू हुई, और मैं इतना शर्मिंदा था कि टालता रहा। bleeding इतनी ज़्यादा थी कि एनीमिया हो गया और iron supplements लेने पड़े, और आखिरकार डॉक्टरों ने gastroenterology और कोलोनोस्कोपी की सलाह दी, लेकिन प्रक्रिया और नतीजे दोनों के डर से मैं टालता रहा
      बाद में मिले specialist ने सिर्फ लक्षण, खासकर एनीमिया, देखकर ही 99% बवासीर माना, लेकिन फिर भी कोलोनोस्कोपी की गई, और GERD होने की वजह से sedation के दौरान upper endoscopy भी साथ में की गई। कोलन पूरी तरह सामान्य था, polyps भी नहीं थे, इसलिए कहा गया कि 10 साल बाद फिर कराना काफी होगा
      सबसे डरावनी चीज़ propofol थी, और बेहोश होने का उसका एहसास दूसरे anesthesia से अलग था, जो मुझे पसंद नहीं आया, और उस दिन भर तबीयत ठीक नहीं रही। prep प्रक्रिया ठीक-ठाक थी, और मेरी ज़िंदगी की सबसे legendary potty हुई
    • इसके उलट, मैं जंगल में शौच कर रहा था और मल के ऊपर पूरा ताज़ा लाल खून देखकर डर गया, फिर बाद में टॉयलेट में भी कुछ बार निशान दिखे
      सोमवार को मैंने कई डॉक्टरों को फोन कर GI specialist की appointment ली, लेकिन consult तक 4 हफ्ते लगे, और फिर कोलोनोस्कोपी व दूसरी जांचों तक 2 हफ्ते और लग गए। तब तक कुछ भी नहीं दिखा, कारण भी पता नहीं चला, बस “शायद बवासीर” सुनने को मिला और insurance के बाद भी 1200 डॉलर खुद देने पड़े। यही वजह है कि अमेरिका में लोग आधे मरने तक अस्पताल नहीं जाते

  • बीमारी की वजह से मैं नियमित रूप से कोलोनोस्कोपी कराता हूँ, और शुरुआत में मुझे भी प्रक्रिया की चिंता थी, और कुछ बातें थीं जो काश पहले पता होतीं
    एक दिन पहले आंत खाली करने की दवा लेना जांच से कहीं ज़्यादा मुश्किल होता है, और हर बार laxative पीते समय lollipop चूसने से उसका भयानक स्वाद कम करने में मदद मिलती है। अगर दर्द या असुविधा की वजह से sedation या painkiller चाहिए, तो वहीं अच्छी दवा दी जा सकती है
    दर्द तभी होता है जब कोलन की हालत खराब हो; अगर वह स्वस्थ हो, तो कोलोनोस्कोपी खुद दर्दनाक नहीं होती, और अगर दर्द हो भी, तो painkiller होते हैं। अस्पताल का स्टाफ यह काम हमेशा करता है, इसलिए शर्माने की ज़रूरत नहीं, और ऐसे ढीले कपड़े पहनना बेहतर है जिन्हें बदलना आसान हो, साथ ही जितना हो सके रिलैक्स रहना चाहिए

    • कोलन स्वस्थ हो तो दर्द नहीं होता, इस बात के अपवाद ज़रूर होंगे। मुझे आखिर में बताया गया कि कुछ गलत नहीं था, मैं लगभग शराब नहीं पीता, धूम्रपान नहीं करता, डाइट भी ठीक है, और मेरी pain tolerance भी ऊँची है, लेकिन सिर्फ sigmoidoscopy से भी बहुत दर्द हुआ, और लगा कि पहले से pain control किया होता तो अच्छा रहता
    • यह सच है कि अस्पताल का स्टाफ परवाह नहीं करता। मेरी माँ 40 साल तक endoscopy suite nurse थीं, और वे सच में ऐसी बातों पर ध्यान नहीं देतीं
      लेकिन सबसे ज़रूरी बात यह है कि बस अच्छा इंसान बने रहें। स्टाफ लोगों को अक्सर उनकी सबसे बुरी हालत में देखता है, इसलिए कोई दयालु व्यक्ति उन्हें मुस्कुराने की वजह दे सकता है
    • मैंने यह पिछले हफ्ते कराया था, और काश तब lollipop trick पता होती। एक दिन पहले आंत खाली करने की प्रक्रिया ही सबसे मुश्किल हिस्सा थी
    • यह परिस्थिति पर निर्भर करता है। अमेरिका में तो बस 10 से उलटी गिनती शुरू करनी होती थी और मैं सो जाता था, लेकिन एक बार मुझे लकड़ी की स्टिक काटने को दी गई थी, और वह पूरी तरह अलग अनुभव था
      डेनमार्क में आम तौर पर सुलाया नहीं जाता और सिर्फ local medication दी जाती है, लेकिन पिछली बार भी वह कोई बड़ी बात नहीं थी
    • जांच खुद दर्दनाक नहीं थी क्योंकि मैं पूरी तरह सोया हुआ था, लेकिन तैयारी के दौरान जब भी ऐंठन उठती थी, मुझे साफ याद है कि मैं सोचता था, “धत्त, क्या मुझे सच में Crohn's disease है?”

  • यह भी महत्वपूर्ण है कि यह अध्ययन ऐसा सवाल क्यों पूछ रहा है। single-payer healthcare system वाले नॉर्डिक देश जानना चाहते थे कि एक निश्चित उम्र से ऊपर के सभी लोगों को मुफ्त कोलोनोस्कोपी निमंत्रण भेजना निवेश के हिसाब से असरदार है या नहीं, और यह अध्ययन उस सवाल के लिए अच्छी तरह डिज़ाइन किया गया था
    लेकिन यह उस स्थिति का ठीक से जवाब नहीं देता जहाँ कोई व्यक्ति पूछे, “क्या अपनी जेब से पैसे देकर कोलोनोस्कोपी कराना फायदेमंद है?” अमेरिका जैसी non-single-payer व्यवस्था में दूसरा सवाल बहुत महत्वपूर्ण है, इसलिए बहस बढ़ी

    • इस trial का intention-to-screen analysis recruitment effect और उस क्षेत्र में पहले से screening कितनी आम थी, इस पर बहुत निर्भर करता है
      इतनी असुविधाजनक और कम इस्तेमाल होने वाली screening को ठुकराना समझ में आता है, लेकिन अगर इसे कम अमानवीय और फिर भी बिना bias के तरीके से पेश किया जाता, तो participation बढ़ सकता था, और reanalysis की तरह data शायद cost-effectiveness की दिशा में झुक जाता
    • पिछले साल मैंने अमेरिका में कोलोनोस्कोपी कराई थी और insurance ने उसे cover किया। मेरे primary care doctor ने refer किया था, और मेरा insurance बस वही standard insurance है जो नौकरी करने वालों को आम तौर पर मिलता है
      “क्या कोलोनोस्कोपी फायदेमंद है?” यह ऐसा सवाल नहीं है जो किसी व्यक्ति को अकेले पूछना चाहिए; इसका जवाब primary care doctor को देना चाहिए, और फिर उनकी सलाह माननी चाहिए। भरोसा न हो तो दूसरा डॉक्टर ढूँढ लेना चाहिए

  • CNN की तरह colonoscopy को “invasive” कहना गैर-जिम्मेदाराना लगता है, यह बात अपने-आप में मज़ाकिया है। रोशनी और कैमरा लगी धातु की नली को गुदा में डालने से ज़्यादा invasive चीज़ की कल्पना करना मुश्किल है, और व्यक्तिगत तौर पर यह निश्चित ही अप्रिय था
    फिर भी colon cancer से कम अप्रिय है, इसलिए अगर सच में ज़रूरत हो तो डरकर इससे बचना ठीक नहीं। जितना लगता है, उतना बुरा नहीं होता

    • अगर किसी तेज़ औज़ार से शरीर के उस हिस्से को काटा जाए जो सामान्यतः बंद रहना चाहिए, उस surgery का क्या? वह कम से कम एक दर्जा नहीं, कई दर्जे ज़्यादा अप्रिय और invasive होगी
      तैयारी की प्रक्रिया भी बहुत बुरी नहीं है, लेकिन इस बात से सहमत हूँ कि वह जाँच से कहीं ज़्यादा कठिन लगती है
    • अगर “invasive” के अर्थ को सख्ती से देखें, तो शरीर के अंदर कुछ डालकर बिना फाड़े निकाल लेना invasive कहना कठिन है। उस तर्क से तो खाना और उल्टी करना भी invasive हो जाएगा
      colonoscopy और upper endoscopy आंतरिक जाँच हैं, और जोखिम भरी हो सकती हैं, लेकिन इसका मतलब यह नहीं कि वे अनिवार्य रूप से invasive हैं। इसी वजह से समझौते के तौर पर “minimally invasive” जैसा शब्द इस्तेमाल हुआ, और बाद में उसे कुछ सनसनीखेज़ ढंग से बरता गया
    • मैंने एक बार colonoscopy कराई थी, और जाँच खुद मुझे याद भी नहीं। मुझे कमरे में लाया गया, डॉक्टर ने दो-चार मज़ाक किए, anesthesiologist ने बाँह में लाइन लगाई, और मैं तुरंत सो गया
      जब उठा तो सब ख़त्म हो चुका था, लेकिन bowel prep काफ़ी कठिन था
    • मैंने खुद नहीं कराई, लेकिन जिन लोगों ने colonoscopy कराई उन्हें बहुत क़रीब से देखा है, और तैयारी की प्रक्रिया जाँच से ज़्यादा कठिन लगती थी
    • colonoscopy ठीक है, लेकिन असुविधाजनक है। जब तक कुछ गड़बड़ होने का संदेह न हो, यह ऐसी जाँच नहीं जिसे कोई शौक से कराना चाहे

  • David B. Black ने In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...) में तर्क दिया है कि colonoscopy कुल मिलाकर घाटे का सौदा है
    इसका आधार है “लाखों मरीज़ों से मिले नुकसान के बारे में उच्च-निश्चितता वाले नतीजे[1] और NordiCC अध्ययन से मिले लगभग समान लेकिन कम-निश्चितता वाले लाभ” के बीच का विरोध
    [1] “हर 10,000 colonoscopy पर major bleeding के 14.6 मामले (95% CI, 9.4-19.9; 20 studies; n = 5,172,508), perforation के 3.1 मामले (95% CI, 2.3-4.0; 26 studies; n = 5,272,600)”

  • लोग अक्सर पूरा लेख नहीं पढ़ते, इसलिए इस चर्चा के लिए महत्वपूर्ण लगने वाला अंतिम हिस्सा उद्धृत कर रहा हूँ
    “एक बात स्पष्ट है। screening काम करती है। अगर आपकी उम्र उस जाँच के लिए उपयुक्त है, तो जाँच कराइए। अगर आपकी आँतें अजीब तरह से व्यवहार कर रही हैं, तो बिना देर किए जाँच कराइए। सबसे अच्छा तरीका और लाभ का आकार विवाद का विषय हो सकता है, लेकिन यह मदद करती है, यह हम जानते हैं। चाहें तो stool test, संभव हो तो multi-target DNA test, colonoscopy, sigmoidoscopy, ‘virtual’ CT colonography, या capsule camera में से कुछ कराइए। जल्दी पकड़ा गया colon cancer सांख्यिकीय रूप से ज़्यादा इलाज़योग्य होता है, और अब checkpoint inhibitor immunotherapy भी है, इसलिए आज स्थिति शायद और बेहतर है। बस कराइए। आपकी आँतें आपका धन्यवाद करेंगी”

    • दुर्भाग्य से यह निष्कर्ष उस वास्तविक paper का अच्छा सारांश नहीं है जिसकी चर्चा लेख में है। लेख का बाकी हिस्सा पढ़ें तो trial results का सार सीधे समझना काफ़ी आसान है: https://asteriskmag.com/media/pages/issues/04/you-re-invited...
      मुख्य बात यह है कि “colon cancer incidence में 18% की कमी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी, लेकिन colon cancer mortality में 10% की कमी और all-cause mortality में 1% की कमी महत्वपूर्ण नहीं थी।” यह कमी बहुत छोटे baseline पर relative risk के रूप में है
      इसके बाद लेख काफ़ी विस्तार से बताता है कि अमेरिकी gastroenterologists इससे सहमत नहीं हैं, जो स्रोत को देखते हुए आश्चर्यजनक नहीं है। कुछ आपत्तियाँ उचित हैं। उदाहरण के लिए, colonoscopy उन गिनी-चुनी screening tests में से है जो polyps काटकर बीमारी को वास्तव में रोक सकती हैं। लेकिन “दूसरे अध्ययनों ने इससे बड़ा लाभ दिखाया” जैसी बातें लगभग झूठ के बराबर हैं। वे अध्ययन निम्न-गुणवत्ता के थे, और चर्चा इसलिए हो रही है क्योंकि यह अध्ययन बेहतर था
      अमेरिकी gastroenterologists अक्सर ठोस प्रमाण के बिना भी बहुत अधिक colonoscopy करते हैं। यह कई दशकों में इस सवाल पर पहला बड़ा randomized controlled trial था, और दूसरी screening tests के समर्थन में प्रमाण इससे भी कमज़ोर हैं; अमेरिका की तरह कम उम्र में screening शुरू करने के लिए भी मज़बूत प्रमाण नहीं है
      कुल मिलाकर NORDICC trial यह बहुत धुंधली तस्वीर दिखाता है कि colonoscopy गंभीर बीमारी या मृत्यु को रोकने में कितनी प्रभावी है। कम से कम इतना तो बहुत संभव है कि इसके लाभ को काफ़ी बढ़ा-चढ़ाकर पेश किया गया हो। इतनी चर्चा के बाद भी “यह काम करती है” कह देना evidence-based medicine का अपमान जैसा लगता है
    • screening बिना लक्षण वाले लोगों के लिए होती है
      अगर लक्षण हैं, तो वह screening नहीं बल्कि diagnostic test है। कहीं से भी bleeding हो रही हो तो कारण पता करना ज़रूरी है, इसलिए diagnosis महत्वपूर्ण है, लेकिन screening और diagnostic tests का मूल्यांकन बहुत अलग तरीके से किया जाता है

  • अगर colonoscopy को लेकर चिंता है, तो बहुत डरने की ज़रूरत नहीं। मैंने पिछले साल कराई थी और ज़िंदगी की सबसे अच्छी नींद ली
    दो दिन तक आँत साफ़ करने के लिए जो prep दवा पीनी पड़ती है, वह थोड़ी कठिन होती है, लेकिन bidet हो तो बहुत बड़ी समस्या नहीं। अस्पताल पहुँचकर गाउन पहना, nurse ने छाती पर मॉनिटर लगाए, थोड़ी ठंड लगी तो गरम कंबल ओढ़ा दिया, IV लगाया, procedure room में ले गए और मैं सो गया
    फिर अचानक उठा तो सब ख़त्म था, और ऐसा लगा जैसे बहुत अच्छी दोपहर की नींद लेकर उठा हूँ। उसके बाद कोई आपको गाड़ी से घर छोड़ दे, बस वही सब है। सबसे ख़राब बात सिर्फ़ यह है कि तैयारी के दिनों में लगभग सिर्फ़ Powerade और chicken broth पर रहना पड़ता है

    • सच कहूँ तो anesthesia या sedation के बिना भी सबसे बुरा हिस्सा prep वाला laxative पीना ही है। अगर आप dental procedure सह सकते हैं, तो शायद बिना दवा के भी जाँच खुद ज़्यादातर सहन की जा सकती है
      अमेरिका में इसके लिए general anesthesia तक दिया जाता है, यह बात उल्टा मुझे ज़्यादा चौंकाने वाली लगी
    • procedure room में ले जाए जाने के बाद सो जाना ही वह हिस्सा है जिससे बहुत लोग असहज होते हैं। आम तौर पर sedation की मात्रा और प्रकार में कुछ विकल्प होते हैं
      अमेरिका दूसरे देशों की तुलना में कहीं ज़्यादा गहरी sedation देता है, और propofol भी असामान्य नहीं है। इसी वजह से कुछ हद तक colonoscopy आवश्यकता से अधिक जोखिम भरी हो जाती है

  • यह लेख बहुत अच्छी तरह दिखाता है कि clinical trial सिर्फ “positive result या negative result” से कहीं ज़्यादा होते हैं
    हर trial अपने design की वजह से किसी न किसी तरह का bias पैदा करता है, और अच्छे trial उस bias को कम से कम करने या कम-से-कम उसे उन factors तक सीमित रखने की कोशिश करते हैं जिनके बारे में पता है कि वे bias ला सकते हैं। यह लेख trial design के सूक्ष्म फर्कों और उनसे नतीजों पर पड़ने वाले असर को अच्छी तरह खंगालता है
    इसलिए HN पर दिखने वाला paper citation युद्ध ज़्यादा मायने नहीं रखता। अपनी बात के समर्थन में एक paper ढूंढना आसान है, लेकिन trials की quality बहुत अलग-अलग होती है। बड़े clinical trials के बाद नतीजों पर चर्चा होती है, उनका खंडन होता है, फिर दोबारा चर्चा होती है, और कई बार डॉक्टरों को मुख्य निष्कर्षों पर सहमति बनाने में कई महीने लगते हैं, कभी-कभी कई साल भी

    • colonoscopy का निमंत्रण स्वीकार करने वालों और control group की सीधे तुलना नहीं की जा सकती—इस पर हुई चर्चा दिलचस्प लगी, और जो लोग research design नहीं करते उनके लिए यह सहज रूप से समझ में आने वाली बात नहीं है
      यह कुछ वैसा ही लगता है जैसे survey को सिर्फ “survey का जवाब देने के लिए तैयार लोगों” तक सीमित कर देने से होने वाला response bias

  • मेरी जानकारी में अमेरिका के बाहर colonoscopy की सिफारिश करने वाले देश Switzerland, Germany और Austria हैं: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...

    • Germany के gastroenterologists बहुत खराब हैं। सबने colonoscopy equipment में भारी निवेश कर रखा है, और अब financial कारणों से जांच जारी रखने की संरचना बन गई है
      जब मैंने कहा कि celiac disease की वजह से मैं colonoscopy नहीं कराना चाहता, तो उन्होंने खुलकर इलाज देने से ही इनकार कर दिया। Germany की practical healthcare, doctors, pharma companies और health insurance के बीच फंसी हुई, मानो 90s में अटकी लगती है
    • Poland ने भी 2 साल पहले 50 वर्ष से ऊपर के सभी लोगों के लिए, और family history होने पर 40 वर्ष से ऊपर के लोगों के लिए colonoscopy करवाने का राष्ट्रीय अभियान शुरू किया
      मुझे लगा था कि लिंक किया गया लेख 10 साल पुराने European study के बारे में है, लेकिन शायद मैंने गलत देखा। पहले अमेरिका और यूरोप के approaches में फर्क ज़्यादा रहा होगा
    • Canada भी इसमें शामिल है

  • मेरे चाचा की colonoscopy के दौरान probe ने बड़ी आंत को छेद दिया, जिससे internal bleeding हुई और वे लगभग मर ही गए थे। प्रक्रिया sedation के तहत हुई थी, और चाचा का मानना है कि यह हादसे का एक मुख्य कारण हो सकता है

    • लेख पढ़कर लगता है कि यह निष्कर्ष काफ़ी हद तक वाजिब हो सकता है
    • 80s में मेरी दादी की भी इसी वजह से मौत हो गई थी। उम्मीद थी कि अब तक यह ज़्यादा सुरक्षित हो गया होगा, लेकिन शायद ऐसा नहीं है