- अमेरिका में health insurance लेने वाले लोग इलाज या कवरेज से इनकार किए जाने के आधार वाली claim file को लिखित रूप में मांग सकते हैं, और यह रिकॉर्ड इनकार के फैसले को चुनौती देने की तैयारी के लिए अहम सामग्री बनता है
- संघीय कानून और नियमों के तहत employer-based insurance में शामिल अधिकांश लोगों को अनुरोध के बाद 30 दिनों के भीतर claim file मिल जानी चाहिए, लेकिन व्यवहार में मार्गदर्शन और प्रोसेसिंग प्रक्रिया अस्पष्ट रहती है
- ProPublica ने पाठकों के मामलों को ट्रैक कर पाया कि कुछ insurers समयसीमा पार कर देते हैं या subpoena·court order मांगते हैं, और claim file अनुरोध को गलत तरीके से appeal के रूप में प्रोसेस करते हैं
- Cigna, Anthem, UnitedHealth, Aetna आदि ने अलग-अलग मामलों में देरी या त्रुटियां दिखाईं, और ProPublica के पूछने के बाद 4 insurers ने file देना शुरू किया, जबकि कुछ ने policy update का वादा किया
- Department of Labor के एक अधिकारी ने कहा कि रिकॉर्ड उपलब्ध न कराने वाले insurers कानून का उल्लंघन कर रहे हैं, और claimant को insurer द्वारा इस्तेमाल किए गए relevant evidence को देखना चाहिए ताकि वह ठीक से जवाब दे सके
claim file क्यों महत्वपूर्ण है
- अमेरिकी health insurance उद्योग में मेडिकल सेवाएं चाहने वाले लोगों के करोड़ों claims को algorithm, कर्मचारियों और executives प्रोसेस करते हैं
- इनकार के फैसले मरीज के स्वास्थ्य से ज्यादा कंपनी के लाभ-हानि के पक्ष में लिए जा सकते हैं या साधारण गलती से भी हो सकते हैं
- एक कंपनी ने बच्चे के इलाज का आकलन करते समय बाल-मानदंड की जगह adult criteria लागू कर दिया और claim खारिज कर दिया
- एक दूसरे internal reviewer ने मरीज द्वारा मांगी गई सर्जरी के प्रकार को गलत पढ़ लिया और उसी गलती के आधार पर कवरेज से इनकार कर दिया
- मरीज insurer कर्मचारियों के नोट्स, email, फोन रिकॉर्डिंग जैसे रिकॉर्ड के जरिए उस निर्णय-प्रक्रिया को समझ सके जिसे वे शुरुआत में नहीं जान पाते
- इन रिकॉर्ड्स का उपयोग मरीज और advocates appeal तैयार करने और जरूरी इलाज हासिल करने के लिए करते हैं
कानूनी अधिकार और पहुंच की बाधाएं
- संघीय कानून और नियम insurers से लिखित अनुरोध पर claim file की जानकारी उपलब्ध कराने की मांग करते हैं
- नियोक्ता के जरिए बीमा लेने वाले अधिकांश लोगों को 30 दिनों के भीतर claim file मिल जानी चाहिए
- जब ProPublica ने 5 insurers के साथ पाठकों के अनुरोधों की प्रक्रिया को ट्रैक किया, तो कई कंपनियों ने केवल पूछताछ मिलने के बाद ही दस्तावेज साझा करना शुरू किया
- claim file कैसे मांगें और अनुरोध-पत्र टेम्पलेट Claim File Helper पर देखे जा सकते हैं
- 120 से अधिक लोगों ने बताया कि उन्होंने claim file मांगी है या मांगने की योजना बनाई है; कुछ को इनकार की वजह समझने में मददगार जानकारी मिली, लेकिन अधिक लोगों को प्रोसेसिंग समस्याओं का सामना करना पड़ा
- insurer ने कानूनी समयसीमा पार कर दी
- गैर-जरूरी subpoena मांगा
- claim file अनुरोध को किसी दूसरी प्रक्रिया समझ लिया
नियामकों और insurers की प्रतिक्रिया
- Department of Labor में Tim Hauser के deputy assistant secretary office, 13.1 करोड़ से अधिक लोगों पर लागू claim file नियमों की निगरानी करता है
- Hauser ने कहा कि रिकॉर्ड उपलब्ध न कराने वाले insurers कानून तोड़ रहे हैं
- Hauser के अनुसार claimant को insurer द्वारा निर्णय में इस्तेमाल किए गए relevant evidence को देखने में सक्षम होना चाहिए ताकि वह उसका जवाब दे सके
- ProPublica ने 5 insurers के सामने मरीजों के अनुरोध और कंपनियों की प्रतिक्रियाएं रखीं और हर मामले में स्पष्टीकरण मांगा
- सभी insurers ने माना कि मरीजों को मांगी गई सामग्री पाने का अधिकार है
- 4 insurers ने ProPublica के पूछने के बाद file देना शुरू किया
- 2 insurers ने कहा कि वे भविष्य के अनुरोधों की प्रोसेसिंग के लिए policy update करेंगे
- Anthem Blue Cross Blue Shield ने कहा कि नियमों को लेकर कर्मचारियों की और training की जरूरत है
- Cigna ने कहा कि रिकॉर्ड तक पहुंच के लिए मरीज को subpoena की जरूरत नहीं होती, और वह policy व communication update करेगी
बार-बार दिखने वाली समस्याएं
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गैर-जरूरी subpoena या court order की मांग
- Cigna और Anthem ने सदस्यों से कहा कि claim file रिकॉर्ड पाने के लिए court order या subpoena जरूरी है
- Public Health Advocates के Wells Wilkinson ने कहा कि उपभोक्ताओं को इनकार के फैसले के संदर्भ में health insurer द्वारा इस्तेमाल की गई सभी जानकारी तक पहुंच का अधिकार है
- Maryland निवासी Lisa Kays ने 12 जुलाई को Cigna से अपने 4 साल के बेटे की speech therapy कवरेज अस्वीकृति से जुड़े कॉल रिकॉर्ड मांगे
- सितंबर में Cigna ने एक पत्र भेजकर कहा कि transcript या audio file पाने के लिए subpoena चाहिए
- ProPublica की पूछताछ के बाद Cigna ने कॉल का आंशिक transcript भेजा और पहले अस्वीकार की गई कुछ कवरेज राशि वापस की
- Kays अभी भी audio file का इंतजार कर रही हैं
- Pamela Tsigdinos को, अनुरोध जमा करने के 50 दिन बाद यानी 19 जुलाई को, Anthem call center कर्मचारी ने बताया कि claim file पाने के लिए subpoena चाहिए
- Anthem के प्रवक्ता ने उस प्रतिक्रिया को गलती बताते हुए माफी मांगी, और कंपनी ने claim file संकलित कर Tsigdinos को भेज दी
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claim file अनुरोध को appeal समझ लेना
- कम से कम 5 लोगों ने बताया कि claim file अनुरोध जमा करने के बाद insurer ने उसे appeal समझ लिया
- UnitedHealthcare के मामले में S.J. Farris ने 10 मई को claim file मांगी और 5 दिन बाद जवाब मिला कि appeal का अनुरोध प्राप्त हुआ है
- Farris ने सुधार-पत्र भेजा, लेकिन Ireland में appeal प्रभार संभालने वाले कर्मचारी claim file अनुरोध को समझ नहीं पाए
- ProPublica की पूछताछ के बाद अक्टूबर में UnitedHealth ने बताया कि claim file पर काम चल रहा है और जल्द मिल जाएगी
- UnitedHealth ने कहा कि वह सदस्यों के रिकॉर्ड एक्सेस की जिम्मेदारी को गंभीरता से लेता है और कानून का पालन करने वाली प्रक्रियाएं रखता है
- Beth Tolley ने अपनी पोती की ओर से Anthem से claim file मांगी, लेकिन insurer ने पत्र भेजकर कहा कि appeal अनुरोध मिला है
- इससे पहले Anthem ने बताया था कि internal appeal के सभी रास्ते खत्म हो चुके हैं
- अक्टूबर की शुरुआत में Anthem ने Tolley परिवार को उस राशि का चेक भेजा जो शुरुआत में कवरेज से इनकार की गई थी
- Anthem ने कहा कि रिकॉर्ड भी जल्द भेजे जाएंगे
30 दिन की समयसीमा पार करने वाले मामले
- employer-based insurance में शामिल अधिकांश लोगों को संघीय कानून के तहत 30 दिनों के भीतर claim file मिल जानी चाहिए
- ProPublica द्वारा ट्रैक किए गए अनुरोधकर्ताओं में 12 लोग इस तरह के insurance में थे, लेकिन उन्हें उस अवधि में रिकॉर्ड नहीं मिले
- इनमें से 5 लोगों ने, ProPublica द्वारा insurer से संपर्क करने से पहले, जवाब के लिए 70 दिन से अधिक इंतजार किया
- Isabella Gonzalez ने 8 अगस्त को registered mail से claim file मांगी
- Aetna प्रतिनिधि ने कहा कि सिस्टम में अनुरोध नहीं दिख रहा है और online portal पर upload करने को कहा
- कुछ दिन बाद एक दूसरे customer service कर्मचारी ने कहा कि Aetna 45 दिनों के भीतर जवाब देगा
- Aetna के communications head Alex Kepnes ने कहा कि कंपनी शुरू में Gonzalez के अनुरोध को पहचान नहीं पाई, इसलिए जवाब नहीं दिया गया
- Kepnes ने इस follow-up सवाल का जवाब नहीं दिया कि कर्मचारी अनुरोध को ठीक से पहचान क्यों नहीं पाए और दोबारा ऐसा न हो, इसके लिए क्या कदम उठाए गए
- UnitedHealth, Anthem और Cigna भी उन कंपनियों में शामिल थे जो 30 दिन की समयसीमा नहीं निभा सकीं
- Hauser ने कहा कि समय पर जवाब देना बेहद महत्वपूर्ण है, और ऐसा न करना नियमों के खिलाफ है
1 टिप्पणियां
Hacker News की राय
इंश्योरेंस क्लेम में बार-बार जो बात झेलनी पड़ी, वह यह है कि क्लेम मंज़ूर/खारिज करने वाले लोग डॉक्टर नहीं होते, और रिजेक्ट किए गए क्लेम के खिलाफ अपील करने के लिए जिनसे लड़ना पड़ता है, वे भी जाहिर है डॉक्टर नहीं होते
इसलिए वजह पता होने पर भी, कई बार वह वजह बेतुकी होती है और इंश्योरेंस कंपनी की अपनी पॉलिसी से भी सीधे टकराती है
mesalamine DR टैबलेट को लेकर मैंने कई महीने लड़ाई की, लेकिन बाद में पता चला कि इंश्योरेंस वाले उसे बिल्कुल अलग formulation वाली mesalamine EC capsule के क्लेम की तरह प्रोसेस कर रहे थे
कोई डॉक्टर या फार्मासिस्ट होता तो तुरंत समझ जाता कि दोनों बराबर नहीं हैं, लेकिन इंश्योरेंस सिस्टम में approval criteria अलग था, और जो दवा मुझे चाहिए थी उसके criteria पूरे होने के बावजूद, वे यह कहकर बार-बार मना करते रहे कि जो दवा मैं नहीं चाहता उसके criteria पूरे नहीं हुए
फिर भी दोनों oral दवाएं थीं, इसलिए ऐसा हुआ; अगर इसे suppository version की तरह प्रोसेस किया होता तो गलती और साफ दिखती
पिछले साल दो महीनों में Cigna के डॉक्टरों ने इसी तरीके से 3 लाख से ज़्यादा payment requests रिजेक्ट कीं, और कागज़ों में हर केस पर लगाया गया औसत समय 1.2 सेकंड था
कहा गया कि इसे vision insurance से प्रोसेस होना चाहिए, लेकिन vision insurance साल में सिर्फ एक विज़िट की अनुमति देता था, इसलिए उसने भी मना कर दिया
जिस डॉक्टर ने जीवनसाथी का इलाज किया, उसने उस केस पर रिसर्च पेपर तक लिखा था, इसलिए वह बिल्कुल भी routine नहीं था
अच्छी बात यह रही कि इंश्योरेंस कंपनी में एक अच्छे प्रतिनिधि से बात हुई, और उसने खुद अस्पताल को फोन करके recoding करवाई
तब वे खुद ही सब ठीक कर लेंगे
इंश्योरेंस कंपनी का कहना था कि out-of-network खर्च सामान्य स्तर से ज़्यादा था, और उसने केस खारिज कराने या टालने के लिए हर तरह की चाल चली
मुझे चार बार कोर्ट जाना पड़ा, लेकिन आखिरकार मैं उन्हें जज के सामने ले आया, और जज ने समझ लिया कि इंश्योरेंस कंपनी बकवास कर रही है और फैसला मेरे पक्ष में दिया
उनका मकसद ज़्यादा से ज़्यादा premium लेना और कम से कम भुगतान करना है
रिजेक्शन की वजह जान पाना अच्छा है, लेकिन क्या शुरू से ही ऐसा नहीं होना चाहिए कि डॉक्टर की सहमति वाले उचित विकल्प के बिना वे रिजेक्ट ही न कर सकें?
उदाहरण के लिए, अगर वे branded prescription drug की जगह generic लेने को कहें तो यह समझ में आता है
लेकिन जिस डॉक्टर को असल स्थिति पता है वह कुछ करना चाहता है और इंश्योरेंस कंपनी बस “नहीं” कह दे, यह बेतुका है
अगर चिंता यह है कि डॉक्टर इंश्योरेंस पेआउट के लिए गैर-ज़रूरी इलाज कर रहे हैं, तो उसे अलग से संभालना चाहिए
रिजेक्शन किसी व्यक्तिगत डॉक्टर की ओर से आना चाहिए, और सिर्फ हस्ताक्षर नहीं बल्कि वही डॉक्टर रिजेक्शन शुरू करे
उस डॉक्टर का नाम मरीज़ को खुले तौर पर बताया जाना चाहिए, और अगर गलत रिजेक्शन से मरीज़ को नुकसान हो तो उसकी व्यक्तिगत और पेशेवर दोनों तरह की जवाबदेही होनी चाहिए
मैं उन्हें फोन पर इंश्योरेंस प्रतिनिधि से यह पूछते सुनता था कि क्या उसके पास MD डिग्री है, और अगर है तो वह रिजेक्शन की वजह उन्हें समझाए
उस समय ऐसी बातें सुनना दिलचस्प लगता था
ज़्यादातर मामलों में वे मशीन द्वारा बनाए गए automatic rejection पर बस “CONFIRM” क्लिक करते हैं
generic medicines के side effects पर आप मुकदमा नहीं कर सकते
इसे step therapy कहा जाता है, और जब डॉक्टर branded drug के लिए prior authorization मांगता है तो insurer उसे मना करके पहले generic alternative आज़माने को कह सकता है
ऐसी समस्याएं अक्सर इसलिए होती हैं क्योंकि healthcare provider इलाज की योजना तय करने से पहले insurer coverage rules नहीं देखता
हालांकि provider के नज़रिए से इसमें अतिरिक्त समय लगता है, उस समय के लिए भुगतान नहीं मिलता, और rules हर insurer के हिसाब से अलग होते हैं, इसलिए बोझ काफ़ी है
नया HL7 Da Vinci Project prior authorization burden reduction standard ऐसा API देता है जिससे provider real time में coverage rules देख सके, और इससे कुछ automation में मदद मिल सकती है
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
बुनियादी तौर पर medical insurance में किसी न किसी रूप में cost control और care rationing होना तय है
इंश्योरेंस कंपनी के काम का बड़ा हिस्सा यह जांचना है कि मौजूदा best practice के हिसाब से इलाज medically necessary है या नहीं, और cost-benefit देखकर waste, fraud, abuse को रोकना है
दुर्भाग्य से मरीज़ बीच में पिस जाता है
मैं अभी Blue Shield के साथ बिल्कुल यही लड़ाई लड़ रहा हूँ
कोई प्रगति नहीं हो रही थी, लेकिन LinkedIn पर executives से जुड़ने और उन्हें सार्वजनिक रूप से शर्मिंदा करना शुरू करने के बाद, मामला executive relations team को भेज दिया गया
वह टीम भी समस्या हल नहीं कर पा रही, लेकिन कम से कम अब एक और विभाग है जहां बिना नतीजे वाली अपील डाली जा सकती है
वह घंटों फोन पर रहती है, लेकिन आम तौर पर मनचाहा नतीजा ले आती है
इसके लिए coverage benefits, CPT codes, और रिजेक्शन के कारण समझने पड़ते हैं
पहले वह high-net-worth family office में पूरे परिवार के medical expenses इसी तरह संभालती थी
मैं सोच रहा था कि यह क्षमता लोगों को service के रूप में कैसे दी जा सकती है; HIPAA से जुड़ी मुश्किलें होंगी, लेकिन लोगों की मदद का मौका दिखता है
अब मैं अपना पैसा कहीं और दूंगा
शायद वहां भी हालत ऐसी ही हो, लेकिन कम से कम यह लगेगा कि “मैंने अपनी तरफ़ से कोशिश की”
उपयोगी संदर्भ के तौर पर, अगर employer बहुत छोटा न हो तो claim का खर्च आमतौर पर employer ही self-insurance के तहत उठाता है
employer Cigna या BCBS का इस्तेमाल administrative कामों के लिए करता है, लेकिन वास्तव में कितना भुगतान होगा इसकी रूपरेखा employer ही तय करता है
इसलिए एक ही राज्य में ऊपर से देखने पर वही insurer इस्तेमाल होने पर भी coverage अलग हो सकती है
हालांकि इन्हें federal laws और federal regulations का पालन करना होता है
2005 में जब मैं Dupont में काम करता था, तब मेरी अनिवार्य hearing test हुई थी
जब मैंने उसके नतीजे मांगे, तो मुझे बताया गया कि वे company की property हैं इसलिए मैं उन्हें access नहीं कर सकता
तब भी मुझे लगा था कि मेरी सेहत से जुड़ी जानकारी मुझसे छिपाना अनैतिक है, और अब लगता है कि शायद यह गैरकानूनी भी रहा हो
जाहिर है मैं पास हो गया, लेकिन जब मैंने नतीजे पूछे तो drug testing company ने भी कहा कि वे results company की property हैं
मुझे नहीं लगता कि इससे बहुत फर्क पड़ेगा
insurance companies का लक्ष्य लागत घटाना है, इसलिए वे claims खारिज करती हैं
कोई भी justification आखिरकार या तो गढ़ा हुआ बहाना होगा, या फिर जानबूझकर अस्पष्ट बनाए गए बेहद जटिल internal policies की ओर इशारा करेगा
आप उन policies को सार्वजनिक करने की मांग कर सकते हैं, लेकिन यह कैसे सुनिश्चित होगा कि वे सीमित हों और इंसानों के समझने लायक रूप में हों
ballot initiatives या mobile phone contracts को देख लें, ऐसे उदाहरण वहाँ भी मिलते हैं
यह इरादतन छिपाव हो सकता था, लेकिन यह भी हो सकता है कि किसी से बस गलती हुई हो
मानवीय गलती वास्तव में होती है
लेख खुद भी कई लोगों की गलतियां दिखाता है, जिनमें उन लोगों की गलती भी शामिल है जिन्हें यह नहीं पता था कि employer को कानूनी तौर पर 30 दिनों के भीतर claim file देनी होती है
अमेरिकी healthcare system नाम की इस dystopia में हम बस Titanic के डेक पर कुर्सियां ही ठीक कर रहे हैं
क्या कोई सचमुच मानता है कि यह एक अच्छा system है
पूरा system इस बात का उदाहरण है कि जहां demand inelastic हो, वहां capitalism कैसे fail होता है
health insurers इलाज उपलब्ध कराए बिना अपना मुनाफा बढ़ाते हैं, और वे consumers तथा सरकार से संपत्ति निचोड़ने के लिए मौजूद हैं
prior authorization को ठुकराने और मुनाफा बढ़ने के बीच सीधा संबंध है [1]
एक दिलचस्प तथ्य यह है कि Obamacare, यानी ACA, में lobbying की वजह से physician-owned hospitals पर प्रतिबंध जोड़ दिया गया था [2]
यह मुनाफा बढ़ाने के लिए artificial barriers और rent-seeking का एक और उदाहरण है
health insurers लगातार consolidate हो रहे हैं; उदाहरण के लिए वे prescriptions केवल ऐसे pharmacists से भरवाने को मजबूर करते हैं जिन्हें उनका अपना PBM approve करता है, या फिर healthcare providers को खरीद लेते हैं
यह सोचकर ही पागलपन लगता है कि UnitedHealthcare का बड़ा shareholder न होने वाला कोई व्यक्ति इस system का बचाव कर सकता है
फिर भी आम लोग “मैं अपना insurance नहीं खोना चाहता” कहकर इसका बचाव करते हैं, और यह अविश्वसनीय रूप से short-sighted और self-centered है
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
यह बिल्कुल वही बात नहीं है, लेकिन कई मामलों में जब hospital bill बहुत ज़्यादा लगता है और आप itemized bill मांगते हैं, तो जादू की तरह रकम कम हो जाती है
यह पूरी series भी दिलचस्प लग सकती है
https://www.propublica.org/series/uncovered