UnitedHealth द्वारा मरीज के इलाज कवरेज को अस्वीकार करने की कोशिश (2023)

 (propublica.org)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2024-12-09 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें

UnitedHealthcare के बीमा अस्वीकृति का मामला

  • पृष्ठभूमि: Christopher McNaughton, Pennsylvania State University के एक छात्र हैं, जो ulcerative colitis के इलाज के लिए बीमा कंपनी UnitedHealthcare से लड़ रहे हैं। इस प्रक्रिया में बीमा कंपनी की आंतरिक कार्यप्रणाली सामने आई।

  • बीमा कंपनी का इनकार: McNaughton Mayo Clinic में विकसित महंगी दवा-आधारित थेरेपी से अपनी बीमारी को नियंत्रित कर रहे थे, लेकिन UnitedHealthcare ने इसे "चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं" कहकर अस्वीकार कर दिया। इसके कारण McNaughton के परिवार ने मुकदमा दायर किया।

  • बीमा कंपनी की प्रक्रिया: आंतरिक ईमेल और रिकॉर्ड की गई बातचीत से पता चला कि बीमा कंपनी लागत घटाने के लिए इलाज को अस्वीकार करने की कोशिश कर रही थी। McNaughton के इलाज को इस आधार पर ठुकराया गया कि यह FDA guidelines से अधिक है, लेकिन वास्तव में मुख्य लक्ष्य लागत में कटौती था।

  • चिकित्सा विशेषज्ञ की राय: McNaughton के मुख्य चिकित्सक ने चेतावनी दी कि इलाज में बदलाव उनके स्वास्थ्य के लिए जोखिम पैदा कर सकता है, लेकिन बीमा कंपनी ने इसे अनदेखा कर लागत घटाने के पक्ष में फैसला लिया।

  • परिणाम: अंततः UnitedHealthcare ने McNaughton के इलाज का खर्च चुकाया, लेकिन इस प्रक्रिया में यह महत्वपूर्ण जानकारी सामने आई कि बीमा कंपनी की प्रक्रियाएँ और फैसले कैसे लिए जाते हैं।

McNaughton की व्यक्तिगत पृष्ठभूमि

  • स्वास्थ्य स्थिति: McNaughton गंभीर ulcerative colitis से पीड़ित हैं, जो गंभीर arthritis, थकान और blood clots जैसी समस्याएँ पैदा करता है। कई दवा उपचार विफल होने के बाद Mayo Clinic के Dr. Edward Loftus Jr. के इलाज से उनकी स्थिति में सुधार हुआ।

  • इलाज की प्रक्रिया: McNaughton को दो biologic drugs की high-dose combination therapy दी गई, जिससे उनके लक्षणों में काफी सुधार हुआ। हालांकि, बीमा कंपनी इस इलाज को अस्वीकार करना चाहती थी।

  • बीमा कंपनी की प्रतिक्रिया: बीमा कंपनी ने McNaughton के इलाज को अस्वीकार करने के लिए कई बार आंतरिक समीक्षा की, और इस दौरान डॉक्टर की राय को तोड़ा-मरोड़ा गया या नज़रअंदाज़ किया गया।

निष्कर्ष

  • बीमा कंपनी की प्रक्रिया: यह मामला दिखाता है कि बीमा कंपनियाँ लागत घटाने के लिए इलाज को कैसे अस्वीकार कर सकती हैं। McNaughton का मामला इस बात पर जोर देता है कि बीमा कंपनी के फैसले मरीज के स्वास्थ्य पर कैसे असर डालते हैं।

  • मुकदमे का महत्व: McNaughton परिवार का मुकदमा बीमा कंपनी की आंतरिक प्रक्रियाओं को सार्वजनिक करने में महत्वपूर्ण साबित हुआ, और इसका असर दूसरे मरीजों पर भी पड़ सकता है।

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2024-12-09
Hacker News राय

  • UNH के CEO Thompson का वार्षिक वेतन $10.2 million है, जो औसत अमेरिकी की जीवनभर की कमाई का 10 गुना है। ग्राहकों का पैसा सेवाएँ देने के बजाय कुछ गिने-चुने लोगों तक जा रहा है.

    • ग्राहक उम्मीद करते हैं कि उनका भुगतान किया गया पैसा सेवाएँ देने में इस्तेमाल होगा, लेकिन बहुत सारा पैसा कुछ लोगों तक जा रहा है.
    • गंभीर स्वास्थ्य समस्याओं वाले लोग सिर्फ वही सेवा चाहते हैं जिसके लिए उन्होंने भुगतान किया है.

  • सिर्फ insurance companies ही नहीं, hospitals और pharmaceutical companies भी कीमतें बढ़ाने के लिए ज़िम्मेदार हैं। जब insurance भुगतान करती है तो hospitals कीमत बढ़ा देते हैं, और जब मरीज़ सीधे भुगतान करता है तो कीमत ज़्यादा वाजिब होती है.

  • यह समझ से बाहर है कि कीमतें छिपी क्यों रहती हैं। यूरोप से आए एक रिश्तेदार को emergency में hospital जाना पड़ा और $2,500 का bill मिला, लेकिन बातचीत के बाद मामला $250 में निपट गया.

  • अगर insurer सच में ग्राहक प्रबंधन को प्राथमिकता देता है, तो यह समझना मुश्किल है कि doctors को insurance policy details तक पहुँचने की ज़रूरत क्यों है। सिस्टम की जटिलता और अक्षमता ही असली समस्या है.

  • स्वास्थ्य बीमा को non-profit के रूप में regulate किया जाना चाहिए। अमेरिका का health industry अनैतिक corporate व्यवहार से भरा हुआ है.

  • जिन देशों में public healthcare system है, उनकी किस्मत का एहसास होता है। private system आम लोगों को कोई खास फ़ायदा नहीं देता.

  • इस बात को लेकर चिंता है कि क्या insurer employer को यह समझाकर कि किसी कर्मचारी की health cost बहुत ज़्यादा है, उसकी नौकरी से निकलवाने के लिए प्रेरित कर सकता है.