UnitedHealth द्वारा मरीज के इलाज की कवरेज अस्वीकार करने की कोशिश (2023)

 (propublica.org)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2024-12-09 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • Penn State के छात्र Christopher McNaughton के गंभीर ulcerative colitis के इलाज पर सालाना लगभग 20 लाख डॉलर का चिकित्सा खर्च आ रहा था, और UnitedHealthcare ने उनके इलाज को high-cost account के रूप में वर्गीकृत कर कवरेज की फिर से समीक्षा की
  • आंतरिक कॉल, ईमेल और मुकदमे के दस्तावेजों में ऐसे संकेत हैं कि कर्मचारियों ने बाहरी डॉक्टर के इस निष्कर्ष का स्वागत किया कि इलाज medical necessity नहीं था, और यह भी कहा कि परिवार अपील करे तब भी वे इनकार करेंगे
  • Mayo Clinic के विशेषज्ञ ने माना कि high-dose Entyvio और Remicade के संयोजन ने लक्षणों को नियंत्रित किया, लेकिन United केवल कम dose कवर करना चाहता था और परिवार व Penn State को यह गलत जानकारी दी गई कि इलाज कर रहे डॉक्टर ने dose घटाने पर सहमति दी है
  • बाहरी gastroenterologist Nitin Kumar ने निष्कर्ष निकाला कि मौजूदा इलाज जरूरी है और dose घटाने पर cancer, hospitalization और surgery का जोखिम है, लेकिन United कर्मचारी ने उस रिपोर्ट को न तो save किया और न share किया, बल्कि पुनर्समीक्षा उसी डॉक्टर को सौंप दी जिसने पहले denial का निष्कर्ष दिया था
  • United ने कहा कि उसने अंततः इलाज का खर्च चुका दिया, और 9 फरवरी 2023 को दोनों पक्षों के वकीलों ने संघीय अदालत में मुकदमे के settlement के तहत joint stipulation of dismissal दाखिल किया; settlement की शर्तें सार्वजनिक नहीं की गईं

high-cost treatment वाले मरीज के रूप में वर्गीकृत Penn State छात्र

  • Christopher McNaughton ने Penn State छात्र स्वास्थ्य बीमा में enrollment के बाद UnitedHealthcare की कवरेज प्राप्त की, और इलाज का खर्च सालाना लगभग 20 लाख डॉलर तक पहुंच गया
  • Penn State student insurance plan में कई युवा और स्वस्थ छात्र थे, इसलिए United के नजरिए से यह संभावित रूप से profitable contract माना गया
  • McNaughton का मामला United के भीतर “high dollar account” के रूप में चिह्नित था, और कंपनी ने समीक्षा की कि Mayo Clinic विशेषज्ञ द्वारा डिजाइन किए गए महंगे drug combination का भुगतान जारी रखना चाहिए या नहीं
  • 2021 में रिकॉर्ड की गई कॉल में United की nurse Victoria Kavanaugh ने बताया कि बाहरी review doctor ने इलाज को “not medically necessary” माना है, और United की subsidiary के executive Dave Opperman ने हंसते हुए कहा, “मुझे पता था ऐसा ही होगा”
  • Opperman ने कहा कि परिवार appeal करे तब भी यह समय और पैसे की बर्बादी होगी, क्योंकि “हम फिर भी ना ही कहेंगे”

McNaughton की बीमारी और असरदार साबित हुआ इलाज

  • McNaughton को 2014 में Bard College में पढ़ते समय खूनी दस्त के लक्षण हुए और उन्हें गंभीर ulcerative colitis का diagnosis मिला
  • लक्षण इतने गंभीर थे कि रोजमर्रा की जिंदगी बुरी तरह प्रभावित हो गई
    • दिन में 20 बार तक खूनी दस्त होता था
    • तेज पेट दर्द के कारण वे ज्यादातर समय सोफे पर सिकुड़कर पड़े रहते थे
    • भूख कम हुई और 50 पाउंड वजन घटा
    • anemia, थकान, गंभीर arthritis और जानलेवा blood clots के कारण कई बार अस्पताल में भर्ती होना पड़ा
  • शुरुआती दवाओं से कोई meaningful improvement नहीं हुआ, और University of Pittsburgh के specialist के बाद उन्हें Mayo Clinic के Dr. Edward Loftus Jr. के पास refer किया गया
  • Loftus McNaughton द्वारा लंबे समय से ली जा रही prednisone को घटाना चाहते थे; लंबे समय तक लेने पर cataract, osteoporosis, infection risk बढ़ना और fatigue जैसे side effects हो सकते हैं
  • 2018 में McNaughton और Loftus ने Entyvio और Remicade नामक दो biologic drugs को FDA recommended dose से अधिक dose में साथ इस्तेमाल करने वाला असामान्य इलाज आजमाया
    • FDA-approved indication या dose से बाहर prescription को off-label prescribing कहा जाता है, और AHRQ का अनुमान है कि वर्तमान में हर 5 prescriptions में से 1 off-label use के लिए है
    • Loftus ने आंका कि संभावित लाभ जोखिम से ज्यादा हैं
    • दोनों दवाओं का उद्देश्य colon की inflammation कम करना था, लेकिन उनके mechanisms अलग थे
  • इलाज के बाद McNaughton की स्थिति में बड़ा सुधार हुआ
    • stool में खून आना बंद हो गया
    • bathroom visits दिन में 20 से घटकर 3–4 रह गईं
    • वे कई तरह का भोजन खा सके और वजन बढ़ा
    • energy बढ़ी और prednisone कम करना संभव हुआ

बीमा enrollment के बाद शुरू हुए denial और परिवार की प्रतिक्रिया

  • McNaughton ने 2020 में Penn State में enrollment लिया, और United student plan पर जाने से पहले परिवार को staff-oriented health support service से बताया गया कि दवाएं cover होंगी
  • जुलाई 2020 में student plan में enrollment के बाद जुलाई और अगस्त की infusion therapy का भुगतान हुआ, लेकिन सितंबर से claims “pending” स्थिति में रहे
  • जनवरी 2021 में McNaughton को explanation मिला कि पिछले claims “pending” से “DENIED” में बदल गए हैं, और unpaid total 807,086 डॉलर था
  • परिवार ने United से संपर्क किया तो customer service representative ने कहा कि claim amount “high dollar amount” है, इसलिए account review में है
  • परिवार ने Penn State से मदद मांगी, और treating doctor ने चेतावनी दी कि biologic drugs की administration में देरी हुई तो दवा का असर खत्म होने की संभावना ज्यादा है
  • 5 मार्च 2021 को Penn State द्वारा आयोजित meeting के बाद United ने उस insurance year के अंत, यानी अगस्त तक इलाज का खर्च चुकाने पर सहमति दी, लेकिन एक महीने बाद अगले insurance year की coverage फिर से review की

बाहरी review और dose घटाने की गलत तरीके से बताई गई सहमति

  • United की nurse Kavanaugh ने McNaughton का मामला Medical Review Institute of America को भेजा; MRIoA insurance companies के high-cost या specialty treatment coverage decisions की समीक्षा करने वाली कंपनी है
  • Kavanaugh ने MRIoA representative से कॉल में Penn State को United का बड़ा customer बताया, कहा कि McNaughton की drug dose बहुत ज्यादा है, और इसे reasonable मानना ही “insane” है
  • MRIoA ने review UCLA Health के gastroenterologist Dr. Vikas Pabby को सौंपा
    • Pabby ने मई 2021 के एक महीने में 300 से ज्यादा MRIoA reviews किए और कुल 23,000 डॉलर प्राप्त किए
    • 4 मई 2021 की report में उन्होंने माना कि McNaughton का इलाज medically necessary नहीं है, क्योंकि United policy दो दवाओं के combination को support नहीं करती
  • United ने सामान्य appeal process को छोड़कर Pabby और Loftus के बीच peer-to-peer call कराई
    • Kavanaugh ने Loftus के office को बताया कि call McNaughton के request जैसी है, लेकिन McNaughton को उस समय denial decision और call की पहल के बारे में पता नहीं था
  • Loftus ने Pabby से कहा कि McNaughton बहुत complex case है और low dose असरदार नहीं रही थी
  • Pabby ने दूसरी report में दोनों दवाओं के भुगतान की recommendation की, लेकिन dose घटाने को कहा, और यह wording जोड़ी कि high-dose combination की safety established नहीं है
  • Opperman ने ईमेल में बताया कि Loftus और Pabby low dose पर सहमत हुए हैं और Loftus patient के साथ dose reduction शुरू करेंगे
  • Loftus ने परिवार से कहा कि उन्होंने कभी dose reduction की recommendation नहीं की, और एक पत्र में लिखा कि treatment change short-term और long-term health को गंभीर नुकसान पहुंचाएगा और life-threatening हो सकता है
  • Kavanaugh ने बाद की testimony में स्वीकार किया कि उन्होंने गलत assumption किया था, और उस inaccurate जानकारी का स्रोत वे खुद थीं

दबा दी गई Kumar report और internal re-review

  • 21 मई 2021 को United ने additional review internal doctor Dr. Nady Cates को भेजा, और case को “escalated issue” के रूप में mark किया गया
  • Cates United की medical director थीं, 2010 से United में काम कर रही थीं, और 1990s की शुरुआत के बाद से मरीजों का इलाज नहीं किया था
  • Cates ने testimony में कहा कि McNaughton case review मुख्य रूप से United nurse की denial recommendation पढ़ने और यह जांचने का काम था कि “decimal point गलत तो नहीं है”
    • nurse की recommendation copy-paste कर “agree” type करती थीं
    • उन्होंने कहा कि वे प्रति सप्ताह लगभग 100 cases review करती हैं
    • उन्होंने कहा कि United policy के तहत वे यह consider नहीं कर सकती थीं कि McNaughton अन्य treatments में fail हो चुके थे या Loftus की expertise क्या थी
  • इसी दौरान MRIoA में एक और review चल रहा था, और Illinois के gastroenterologist Dr. Nitin Kumar ने बिल्कुल अलग निष्कर्ष निकाला
  • Kumar ने माना कि मौजूदा इलाज medically necessary और appropriate है, और dose घटाने पर effective treatment की कमी से uncontrolled colitis complications हो सकते हैं
    • संभावित complications में dysplasia के जरिए colon cancer, worsening, hospitalization, surgery और toxic megacolon शामिल बताए
    • उन्होंने माना कि McNaughton सभी guideline-recommended biologic drug classes में fail हो चुके हैं, इसलिए इस case में guidelines आगे लागू नहीं की जा सकतीं
    • उन्होंने दो biologic drugs के combination पर 6 studies cite करते हुए लिखा कि कोई major safety concern नहीं दिखा और यह generally successful रहा
  • Kavanaugh ने Kumar report के existing result से अलग होने के कारण MRIoA से संपर्क किया और case को फिर Pabby को भेजने को कहा
  • Pabby को 25 मई 2021 सुबह 7:04 बजे फिर assign किया गया, और सुबह 7:27 बजे उन्होंने McNaughton के treatment plan को फिर deny कर दिया
  • Kavanaugh ने testimony में कहा कि उन्होंने Kumar report save नहीं की और United internal team या Penn State को forward नहीं की
    • कारण के रूप में कहा, “वह report exist ही नहीं करनी चाहिए थी”
    • United ने court filing में कहा कि Kavanaugh का यह judgment सही था कि Pabby को review करना चाहिए था
  • McNaughton के lawyer ने United द्वारा submitted recorded call में एक अपरिचित report number सुना, MRIoA से पूछा और Kumar report के अस्तित्व की पुष्टि की

इलाज के खर्च की गणना और United का रुख

  • United ने specific questions का जवाब नहीं दिया, लेकिन कहा कि उसने अंततः McNaughton के इलाज के सभी खर्च चुका दिए
  • United के spokesperson ने कहा कि McNaughton के इलाज में FDA guidelines से काफी अधिक doses शामिल थीं, और patient safety के लिए वे current clinical guidelines के अनुसार treatment plans review करते हैं
  • internal emails में McNaughton के treatment cost और dose reduction से possible savings की गणना है
    • Kavanaugh ने लिखा कि मई 2021 के मध्य तक United ने McNaughton के treatment claims पर 11 लाख डॉलर का भुगतान किया था
    • उन्होंने calculate किया कि low dose लागू होती तो amount घटकर 260,218 डॉलर रह जाता
    • share किया गया कि 2021 से पहले के insurance year में United ने McNaughton पर 17 लाख डॉलर से अधिक खर्च किए थे
  • UnitedHealthcare StudentResources के president Bill Truxal ने Penn State officials से कहा कि वे McNaughton के लिए “best” चाहते हैं और इसका cost से कोई संबंध नहीं है, ऐसा meeting notes में दर्ज है
  • internally, medical cost increases और drug review को “members के लिए healthcare को अधिक affordable बनाने” के कारण के रूप में समझाने वाली wording review की गई
  • United के health services division Optum के estimate के अनुसार 2023 में अमेरिका में specialty drugs पर खर्च 505 अरब डॉलर तक पहुंचने की उम्मीद थी
  • Institute for Clinical and Economic Review ने 2020 में माना कि McNaughton जैसे मरीजों में इस्तेमाल होने वाली biologic drugs effective हो सकती हैं, लेकिन therapeutic benefit की तुलना में महंगी हैं
    • ICER panel ने चेतावनी दी कि insurance coverage को ऐसी स्थिति रोकनी चाहिए जहां मरीज cost के कारण treatment access चुनने को मजबूर हों
    • यह भी पाया गया कि कुछ insurer policies latest clinical practice guidelines के साथ pace नहीं रख पा रहीं

मानसिक और शारीरिक बोझ, और मुकदमा

  • United ने McNaughton को बताया कि insurance review treatment decision नहीं है, और treatment decisions patient और doctor के बीच होते हैं
  • McNaughton को लगा कि दवा का भुगतान न करना या केवल दूसरी prescription cover करना असल में treatment निर्देशित करना है, और United उन्हें examine किए या सीधे बात किए बिना doctor की भूमिका निभा रहा है
  • treatment change या stop होने की संभावना ने McNaughton में लगातार anxiety पैदा की, और doctors ने माना कि उस stress ने colitis flare और physical symptoms trigger किए
    • पैरों में बड़े ulcers
    • त्वचा के नीचे hives-like lesions
    • पैर की मांसपेशियों में pain और चलने में difficulty
    • रोज होने वाले migraine और तेज पेट दर्द
  • McNaughton ने कहा कि उन्होंने कई बार suicide के बारे में सोचा, और घर में बंद रहने या hospital में admit रहने वाली जिंदगी में लौटने से डरते थे
  • जून 2021 में United ने सूचित किया कि अगले academic year से वह मौजूदा treatment regimen cover नहीं करेगा और केवल बहुत कम drug dose वाला treatment pay करेगा
  • अगस्त 2021 में McNaughton ने federal lawsuit दायर किया, आरोप लगाते हुए कि United ने financial considerations के आधार पर unreasonable treatment decisions लिए और coverage claim को support करने वाली जानकारी खोजने का कर्तव्य था
  • United ने court filing में कहा कि उसने McNaughton के प्रति अपनी duty का उल्लंघन नहीं किया और good faith में काम किया
  • सितंबर 2021 में McNaughton ने treatment cost payment मांगते हुए temporary restraining order के लिए apply किया, तो United ने 2021–2022 academic year के अंत तक Loftus की prescription के अनुसार treatment cost pay करने पर सहमति दी

Penn State की भूमिका और बाद की स्थिति

  • Penn State ने जून 2021 में देखा कि McNaughton परिवार और United के बीच communication deadlock में पहुंच गया है, और कहा कि university की भूमिका सीमित है
  • university ने लिखा कि वह students को complex health insurance issues navigate करने में मदद करने वाला resource है, लेकिन best treatment का सवाल appropriate medical professionals पर छोड़ना चाहिए
  • जब McNaughton परिवार ने पहली बार मदद मांगी, तब जो Penn State student health insurance coordinator Heather Klinger उनसे जुड़ी थीं, वे बाद में अप्रैल 2022 से United द्वारा वेतन पाने वाली employee बन गईं
    • Klinger Penn State University Health Services webpage की staff directory में हैं और university phone number, address और email use करती हैं
    • Penn State ने कहा कि Klinger university और United दोनों data systems तक access के लिए university part-time status बनाए रखती हैं
    • university ने कहा कि student insurance plan में United employee द्वारा insurance questions handle करना students के हित में है और uncommon नहीं है
  • परिवार ने कहा कि Klinger के United की full-time employee बनने की बात से उन्हें betrayal महसूस हुआ
  • McNaughton ने कहा कि lawsuit की motivations में से एक यह उजागर करना है कि insurers कैसे तय करते हैं कि किस treatment cost का भुगतान करना है और किसे deny करना है
  • उन्होंने Penn State law school में admission लिया, और कहा कि वे इसी तरह की स्थिति वाले patients की मदद करने वाले healthcare lawyer बनना चाहते हैं
  • 9 फरवरी 2023 को UnitedHealthcare और McNaughton पक्ष के lawyers ने lawsuit settlement के तहत joint stipulation of dismissal federal court में submit किया
    • United ने comment request का जवाब नहीं दिया
    • McNaughton पक्ष के lawyer ने कहा कि वे settlement terms नहीं बता सकते

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2024-12-09
Hacker News टिप्पणियां

  • पिछले हफ्ते की घटनाएं आखिरकार उस स्थिति जैसी हैं जो तब होती है जब कोई कंपनी सामान्य समझ वाले बाजार की मांग को ठुकराती है
    UNH ने जो किया, उसे किसी हद तक तभी नजरअंदाज किया जा सकता था जब पैसा इतना बेहिसाब नहीं था। अकेले Brian Thompson का compensation package सालाना 1.02 करोड़ डॉलर था, और कंपनी व parent company के executives भी शायद इसी स्तर पर थे
    कंपनी का 1.53% dividend yield भी है। औसत अमेरिकी की lifetime income पुरुषों के लिए 18 लाख डॉलर और महिलाओं के लिए 11 लाख डॉलर है, इसलिए Thompson ने tax के बाद भी 5 साल के भीतर औसत अमेरिकी के जीवनभर के आर्थिक output का 10 गुना कमाया होगा, इसकी काफी संभावना है
    जो व्यक्ति UNH coverage पाने के लिए अपनी सालाना आय का बड़ा हिस्सा देता है, वह उम्मीद करता है कि वह पैसा service देने में लगेगा। लेकिन करोड़ों डॉलर कुछ गिने-चुने लोगों के पास जाते हैं, कंपनी के प्रदर्शन से इतर कुछ हिस्सा stock market participants तक भी बहता है, और इसके लिए जिस service के लिए असल में पैसा दिया गया था, उसे ठुकराया जा सकता है
    कहा जाएगा कि प्रतिस्पर्धी बने रहने के लिए यह जरूरी है, लेकिन ऐसा नहीं है। गंभीर बीमारी वाले मरीज या उनके परिवार यह नहीं चाहते कि executives और shareholders गरीबों की तरह जिएं; वे बस उस service की उम्मीद करते हैं जिसके लिए उन्होंने पैसा दिया है। chronic illness जैसी जिंदगी तबाह कर देने वाली समस्या जब हर दिन साथ लगी रहती है, तो कोई टूट सकता है, और अमेरिका में उसे अंजाम देने के tools तक पहुंच भी काफी आसान है
    https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
    https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
    https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...

    • दूसरे देशों में ऐसी private health funds हैं जो सरकार द्वारा चलाए गए संस्थान नहीं हैं, फिर भी अपना पूरा profit सदस्यों को लौटाकर और ज्यादा इलाज cover करती हैं और premiums कम करती हैं। कर्मचारियों को भी बहुत अच्छा वेतन देते हुए यह संभव है, इसलिए यह साफ तौर पर mutually beneficial structure है
      किसी एक व्यक्ति को कंपनी में 10 साल काम करने के लिए 10 करोड़ से 20 करोड़ डॉलर कमाने की जरूरत नहीं है। यह अश्लील रकम है, और उस व्यवस्था में opportunistically दिया गया पैसा भर है जहां लोमड़ी ही मुर्गीखाने की रखवाली कर रही है। अमेरिकी healthcare system में insurers से लेकर hospitals तक यही pattern दोहराया जाता है, और पैसा इलाज को optimize करने की तरफ नहीं, बल्कि minimize करने की तरफ बहता है
    • इस कहानी में सबसे दिलचस्प बात यह है कि खबरों और videos में ऐसे सबूतों की बाढ़ आ रही है कि insurance companies अचानक उन claims का payment करने लगी हैं जिन्हें उन्होंने पहले reject कर दिया था या paperwork में अटका रखा था
      [0] और [1] comments में भी ऐसे मामलों का दावा करने वाले बहुत लोग हैं। लगता है system “रोटी नहीं है तो केक खा लो” किस्म की जन-न्याय की उभरती भावना से हिल गया है, और जल्दी-जल्दी यह दिखाने की कोशिश कर रहा है कि वह लालची और अन्यायपूर्ण नहीं है
      [0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
      [1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
      [2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
    • 1.53% dividend yield का जिक्र करने का मकसद यह है कि यह बहुत ज्यादा है या बहुत कम, समझ नहीं आया
      UNH ने पिछले साल 371.6 अरब डॉलर revenue और 23.14 अरब डॉलर profit कमाया। “करोड़ों डॉलर” तो rounding error के बराबर हैं
    • पहला वाक्य ही गलत है। employer-based insurance में कंपनी customer होती है, और मरीज product होता है
    • healthcare resources अनंत नहीं हैं और demand मजबूत है, इसलिए किसी न किसी रूप में rationing हमेशा होगी ही
      आप medical allocation की कोई भी व्यवस्था प्रस्तावित करें, chronic और जिंदगी तबाह कर देने वाली बीमारियों वाले लोगों में कुछ ऐसे होंगे जो नुकसानदेह स्थिति में पड़ेंगे। आखिर में ऐसा लगता है कि किसी न किसी के पास—चाहे वह CEO हो या कोई बेनाम नौकरशाह—किसी को मारने का justification होगा

  • सिर्फ insurance कंपनियों को दोष देना सही नहीं है। अस्पताल और pharma companies भी बहुत ज्यादा दाम वसूलने के लिए जिम्मेदार हैं
    जब insurance खर्च चुकाता है, तो अस्पताल कीमतें बढ़ा देते हैं। cosmetic और plastic surgery जैसे क्षेत्रों में, जहाँ मरीज सीधे भुगतान करते हैं, अस्पतालों और doctors द्वारा ली जाने वाली कीमतें तुलनात्मक रूप से अधिक合理 होती हैं
    https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...

    • कीमतों को demand-supply से तय करने का तरीका और insurance का “cost से बेपरवाह होकर जो भी जरूरी है उसका भुगतान” करने वाला तरीका साथ-साथ चलना मुश्किल है। insurance cost signals को मरीज तक पहुँचने से रोकता है, और यह भी रोकता है कि बेहतर service देने वाला doctor सिर्फ इसलिए अधिक charge कर सके क्योंकि मरीज भुगतान करने को तैयार है
      करीब 20 साल पहले मेरे पास ऐसी insurance थी जो सिर्फ बड़ी बीमारियों को cover करती थी, और मैंने emergency care ली। diagnosis और prescription के बाद वे “एहतियातन” एक test करना चाहते थे। जब मैंने कहा कि उस test का खर्च मैं खुद दूँगा, तो medical staff ने समझाया कि test से कोई फायदा नहीं है, और अंततः वह नहीं हुआ
      असल समाधान क्या है, मुझे ठीक से नहीं पता। आंशिक समाधान यह है कि insured व्यक्ति को कुछ cost दिखे, ताकि बचत का incentive बने। हमारी company high-deductible insurance का पूरा खर्च उठाती है, और company-funded health savings account में contribution भी देती है जो प्रति व्यक्ति out-of-pocket maximum का बड़ा हिस्सा cover करता है। अगर employee वह पैसा खर्च नहीं करता, तो उसे retirement savings के रूप में इस्तेमाल कर सकता है, जिससे बचत का incentive बनता है; लेकिन out-of-pocket maximum तक पहुँचने पर आगे बचत का incentive खत्म हो जाता है
    • medical industry के पास, जब भी पूछा जाता है कि costs इतनी ऊँची क्यों हैं, पीछे छिपने के लिए तीन-स्तरीय defence structure है
      पहला स्तर यह कहना है कि “medical industry के बाकी दो पक्ष जिम्मेदार हैं”; दूसरा स्तर यह है कि किसी एक पक्ष को गिराने की लड़ाई सफल होना मुश्किल है, इसलिए वे मुनाफा कमाते रहते हैं
      असल में सभी जिम्मेदार हैं, और सभी सुधार के लिए काम कर सकते हैं। लेकिन अपने हितों से अलग दिशा में बढ़ने का कोई incentive नहीं है। insurance companies निश्चित रूप से जिम्मेदार हैं, और hospitals व pharma companies भी। “लोगों की जान बचाने” वाली companies अमेरिका में सबसे ज्यादा नापसंद की जाती हैं, इसकी वजह है
      उम्मीद है कि इस public reaction से insurance companies को अहसास होगा कि वे इसे बहुत बुरी तरह बिगाड़ रही हैं, लेकिन सच कहूँ तो ज्यादा संभावना यही लगती है कि वे इसके गुजर जाने का इंतजार करेंगी
    • insurance model मूल रूप से catastrophic medical expenses के लिए था। long-term treatment में यह पूरी तरह विफल है, फिर भी वह इस प्रक्रिया में घुस आया है
      elective procedures की कीमतें कम से कम commonsense के आसपास हैं, इसकी वजह यह मानी जा सकती है कि insurance वहाँ एक पैसा भी नहीं देता
    • यह सही नहीं है। insurance companies, pharmacies, doctors और hospitals सभी साथ मिलकर चलते हैं
      लोगों को जो ऊँची list prices दिखती हैं, वे uninsured या underinsured Americans को डराने और महँगा insurance खरीदने के लिए मौजूद हैं। treatment लेते ही वे list prices पीछे की तरफ 2–3 गुना कम हो जाती हैं
      doctors के लिए मरीजों से सीधे overcharge करना मुश्किल है, लेकिन insurance जैसे intermediary के जरिए यह संभव है। 50 dollar की procedure को insurance में 500 dollar की procedure के रूप में bill किया जा सकता है
      pharma में भी इसी तरह, महँगी कीमतों का बाहरी रूप बनाए रखते हुए बड़े players के बीच rebates, discounts और pre-negotiated contracts पर चलने वाली जटिल व्यवस्था है। Americans से pharma companies + hospitals पैसा निकाल रहे हैं, और insurance financial intermediary की भूमिका निभाता है
      insurance Americans को practically काम करने के लिए मजबूर करता है, क्योंकि सस्ती health insurance पाने का एकमात्र रास्ता job है। COBRA की list price देने वाले लोग बहुत कम हैं, और अगर कोई देता है तो मानो पैसा फेंक रहा है
      जिंदा और स्वस्थ रहने के लिए काम करना पड़े—इस system की वजह से American population से labour निचोड़ा जा रहा है। Thailand या Vietnam के private hospitals में जाएँ तो वही Western-standard treatment वास्तविक treatment cost के करीब बेहद कम पैसे में मिल सकता है। अमेरिका के पास भी ऐसी healthcare हो सकती थी, लेकिन अमेरिकी system में इससे बहुत पैसा खो जाएगा, इसलिए इसकी अनुमति नहीं है
      अमेरिका के कई हिस्से regulatory capture हैं, और यह तभी चलता है जब Americans को यह पता न चलने दिया जाए कि दूसरे देशों को क्या मिल रहा है

  • इस व्यक्ति की हालत त्रासद है, लेकिन यह लेख पढ़कर यह निष्कर्ष निकालना कि insurance company villain है, समझना मुश्किल है
    कई दवाएँ असरदार नहीं होतीं और महँगी होती हैं। अगर “बेअसर महँगी दवाओं के लिए हम भुगतान नहीं करेंगे” कहने वाली कोई आवाज न हो, तो healthcare costs लगातार बेकाबू होकर बढ़ती रहेंगी
    single-payer healthcare इस समस्या को इस तरह “हल” करेगी कि यह व्यक्ति जो दवाएँ ले रहा था वे शुरू से मौजूद ही न हों या prescribe ही न की जाएँ

    • लगता है insurance company उन treatments के लिए खुशी-खुशी भुगतान करना चाहती थी जो असरदार नहीं होने वाले थे। approved treatment वे पहले ही आजमा चुके थे, और जिस treatment ने वास्तव में असर किया था उसे reject कर दिया गया
    • शायद इसलिए single-payer healthcare वाले देशों की कहानियाँ “बिना झंझट या खर्च के दवा मिली” होती हैं, “दवा न मिलने से मर गया” नहीं
    • मैं सहमत हूँ कि कभी-कभी insurance company का reject करना उचित होता है
      tennis elbow के लिए मैंने एक बार physical therapy ली और थोड़ा सुधार हुआ, लेकिन पूरी तरह ठीक नहीं हुआ। therapist ने अतिरिक्त treatment की सलाह दी, पर insurance company (UHC नहीं) ने reject कर दिया। एक महीने बाद बिना अतिरिक्त treatment के यह अपने-आप ठीक हो गया, और यह फैसला सही हो सकता है कि वह medically necessary नहीं था
    • इसे off-label prescription कहा जाता है, और moderate से severe IBD वाले कई मरीजों के लिए यह practically जरूरी होता है। क्योंकि FDA-approved recommended dose अक्सर Crohn’s disease जैसे severe cases में पर्याप्त असर नहीं करती। यह फैसला doctor और patient के बीच होना चाहिए
      Mayo Clinic अक्सर कई biologic agents को साथ इस्तेमाल करने वाले clinical trials चलाता है, और ऐसे “off-label” combinations किसी individual में अच्छे परिणाम दे सकते हैं। Rinvoq + Skyrizi अपेक्षाकृत नया combination है, लेकिन हर patient में disease pathway अलग तरह से गंभीर हो सकता है, इसलिए combinations भी अलग-अलग हो सकते हैं
      अगर doctor ने patient के लिए drug combination approve किया है, और patient उस बेकार प्रक्रिया से भी गुजर चुका है जिसमें पहले ऐसी दवा आजमानी पड़ती है जिसके बेअसर होने का पहले से पता है, तो patient को off-label use की अनुमति मिलनी चाहिए। खासकर तब, जब असर साबित हो रहा हो। C-reactive protein और calprotectin levels कम हो रहे हों, और इस स्थिति में prednisone घटाया जा सके, तो यह बहुत बड़ी सफलता है
      IBD हर patient में अलग होता है, इसलिए कोई specific biologic agent सही है या नहीं, यह वास्तव में इस्तेमाल करने से पहले पता नहीं चलता। साथ ही ये सभी दवाएँ FDA approval पास कर चुकी हैं और 12–18 हफ्तों के बाद 40% से अधिक remission rate दिखाती हैं। prednisone जैसी दवाएँ long-term prescribe नहीं की जा सकतीं, और diabetes व bone density problems जैसी बड़ी health issues साथ आती हैं
    • single-payer का मूल बिंदु doctors और patients को साफ-साफ बताना है कि कितना खर्च किया जा सकता है
      free market insurance companies, healthcare providers और patients को एक-दूसरे पर bill डालने की होड़ में लगा देता है। बचत insurance company के profit margin से ज्यादा ऐसे games न खेलने से आती है

  • ऐसा corporate behaviour अमेरिकी healthcare industry में व्यापक रूप से फैला हुआ दिखता है
    doctors, nurses, service providers, founders आदि को routine तौर पर insurance companies द्वारा भुगतान से इनकार करने, बाद में rates negotiate करने, और कुल मिलाकर बेहद unethical business practices से निपटना पड़ता है
    लगता है यह सब normal हो गया है, इसलिए अब मैं prepaid न हो तो अमेरिकी healthcare industry में किसी के साथ भी काम नहीं करना चाहता

  • मुझे सच में समझ नहीं आता कि इससे जुड़े हर पक्ष को छिपी हुई कीमतें रखने की इजाजत क्यों है। यह लगभग खुली लूट जैसा लगता है
    यूरोप से आए एक रिश्तेदार ने urgent care में blood और urine tests के साथ consultation करवाया, और 2,500 डॉलर का बिल मिला
    रिश्तेदार ने अस्पताल से कहा कि वह जल्द ही देश छोड़ने वाले हैं और 250 डॉलर दे देंगे, वरना विदेश में उनसे वसूली करके देख लें। तभी अस्पताल ने अचानक कहा कि उन्हें कोई खास discount मिल गया है और 250 डॉलर में मामला खत्म कर दिया
    पूरा सिस्टम बिल्कुल गड़बड़ है

    • C. diff नाम के gastrointestinal bacteria की वजह से दवा लेनी पड़ी। इसकी recurrence rate ज्यादा होती है, इसलिए इसे जितनी जल्दी हो सके रोकना बेहतर होता है, और डॉक्टर ने जो prescribe किया था वह इस समस्या के लिए सबसे नया और सबसे अच्छा antibiotic था। दूसरी दवाओं में recovery rate कम था और side effects भी कहीं ज्यादा खराब थे
      insurance काफी अच्छा था, लेकिन insurance के बिना दवा की कीमत करीब 5,000 डॉलर थी, और अच्छे insurance के साथ भी करीब 1,300 डॉलर। Reddit खंगालते हुए एक पोस्ट दिखी कि manufacturer की website पर manufacturer coupon मिल सकता है, और इस छिपे हुए राज जैसी तरकीब का पता चलते ही दवा की कीमत 50 डॉलर हो गई
      डॉक्टर को भी पता नहीं था और insurance company को भी नहीं। पूरी तरह पागलपन है, और पूरी तरह मनमाना
    • adrenalectomy की जरूरत थी
      पहले से फोन करके यह पता लगाने की कोशिश की कि बाद में कितना चुकाना होगा, लेकिन कोई भी कीमत नहीं बता पाया। सब कुछ अस्पष्ट था और जवाब बस यही था कि उन्हें नहीं पता
      बात इतनी बेतुकी थी कि आखिरकार मैंने सख्ती से कहा। आखिर कभी न कभी कोई न कोई तो अंकों वाला bill भेजेगा ही, तो किसी न किसी को यह cost पता होनी चाहिए न
      फिर भी आखिर तक कोई तय संख्या नहीं मिली
    • healthcare providers की कीमतें इसलिए फुलाई जाती हैं क्योंकि insurers के साथ contracts में providers को insurers को discount देना पड़ता है। एक secret cash price होता है, और अक्सर वह insurance द्वारा चुकाई जाने वाली रकम से भी सस्ता होता है। हर कोई एक-दूसरे को नोच रहा है
      इसका अच्छा उदाहरण Duexis है। यह बस दो over-the-counter दवाओं का combination है, असली drug ingredients 5 डॉलर से कम के हैं, फिर भी provider महीने के 2,500 डॉलर charge करता है
      https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
    • type 1 diabetes है, इसलिए medical खर्च बहुत ज्यादा है। दशकों तक अमेरिकी healthcare system से जूझते रहने से मुझे सचमुच trauma हुआ है, और सबसे बड़ी समस्याओं में से एक यह है कि कुछ कितना पड़ेगा, क्या cover होगा, insurance company कब अचानक मेरी दवा का coverage बंद कर देगी या मेरे doctor को network से बाहर कर देगी—यह कुछ भी पहले से पता नहीं चलता
    • एक EU देश में local insurance के बिना prescription drug खरीदी थी। pharmacist सच में माफी मांग रहा था कि उसे full price लेना पड़ेगा, लेकिन वह full price भी अमेरिका में मेरे copay से कम था

  • jury शायद shooter को guilty नहीं ठहराएगी। शायद वह “arrest का विरोध” करते हुए court तक पहुंच ही न पाए, ऐसा भी हो सकता है

    • क्या वह shooting इस मामले से जुड़ी है? मैंने अभी तक दोनों को जोड़ने वाली कोई सामग्री नहीं देखी है, लेकिन और पता चले तो दिलचस्प होगा
      अगर वे जुड़े हुए हैं, तो यह देखना दिलचस्प है कि बात फिर इस पर लौटती है कि इतने सारे regulations और safeguards की जरूरत क्यों होती है। आप ऐसा legal system बना सकते हैं जिसमें exploitation कानूनी हो—जिसे कुछ लोग अमेरिकी healthcare system कहते हैं—लेकिन एक सीमा के बाद यह civil unrest में बदल जाता है
      सोचता हूं कि क्या हम अब उस सीमा तक पहुंच रहे हैं
    • इतना यकीन न करना बेहतर है। यह दिलचस्प है कि ऐसी अंधेरी सोच फैलने वाली जगहें (Reddit वगैरह) एक महीने पहले सीखी बात को कितनी जल्दी भूल गईं
      internet वास्तविकता नहीं है, और online posts आबादी का प्रतिनिधि sample भी नहीं हैं। उल्टे, Americans पर किए गए सभी surveys दिखाते हैं कि करीब 80% लोग अपने health insurance से संतुष्ट हैं
    • क्यों नहीं? अगर वह पकड़ा गया, तो video evidence वाला साफ-साफ मामला लगता है
    • सच में ऐसा होगा? मेरे मामले में, अगर वह पकड़ा गया और vigilante-style अपराध साबित हुआ और उसे death sentence मिली, तो executioner के तौर पर नियुक्त होने के लिए मैं काफी बड़ी रकम भी दे सकता हूं
      ज्यादातर लोग शायद इसके बीच कहीं होंगे
    • अगर वह जिंदा रहा तो death-profiteering… नहीं, समाज के लिए ज्यादा सिरदर्द है
      jury guilty भी ठहराए, तब भी उस state में death penalty नहीं है, और अपराध की notoriety और nature की वजह से उसे जेल में support मिलने की संभावना ज्यादा है। ऊपर से trial coverage उसे बोलने का मंच देगी
      अगर मामला court तक पहुंचा तो मुझे हैरानी होगी

  • भयानक। लेकिन इलाज का इतना महंगा होना भी भयानक है
    लोग कहते हैं कि नई दवाओं की खोज की लागत ज्यादा है, इसलिए pharma कंपनियों को बहुत ऊंची कीमत लगाने देनी चाहिए, लेकिन उसमें बड़ी अक्षमताएं होना तय है। क्या ऐसा नहीं हो सकता था कि X डॉलर में 99% समाधान पाने के बजाय, X/10 डॉलर में 95% समाधान मिल जाता?

    • इससे भी बुरा यह है कि कई मामलों में वे मौजूदा 100% समाधान को फिर से पैकेज करके X की 1000 गुना कीमत वसूलते हैं
      अमेरिका में रोजमर्रा की दवाओं का इतना महंगा होना इसलिए है क्योंकि regulation पूरी तरह टूट चुका है। जिस क्षेत्र को मैं जानता हूं उसका उदाहरण दूं तो, Canada में Salbutamol inhaler करीब 20–25 डॉलर का है। California में अगर यह 100 डॉलर से कम में मिल जाए तो आप खुद को भाग्यशाली समझते थे। जबकि यह दशकों पुरानी, जानी-मानी generic दवा है
      Insulin के साथ भी यही है। अब यह खबर बन रही है कि कंपनियां आखिरकार कीमतों को बाकी दुनिया के स्तर के करीब घटा रही हैं (2026 से)। वह भी तब, जब पहले ही दूसरे कदम उठाए जा चुके हैं; पहले हालात इससे कहीं खराब थे
      फिर कह रहा हूं, ऐसी price gouging generics और पुरानी दवाओं में हो रही है
      https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
      https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
    • अमेरिका की कई pharma कंपनियों में अक्षमता इस बात में है कि उनका marketing budget research and development budget से कहीं ज्यादा होता है। मोटे तौर पर 10 गुना
    • इलाज इतना महंगा होने की एक बड़ी वजह यह दुष्चक्र है कि insurance companies इलाज की कीमतों को आक्रामक तरीके से नीचे करवाती हैं, और hospitals जवाब में कीमतें बढ़ा देते हैं
      समाधान है middleman (insurance company) को हटाना, और hospitals को Medicare/Medicaid जितना भुगतान करता है उतना देना। यह आमतौर पर बहुत कम negotiate की हुई राशि होती है
      https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
    • मेरी मां ने cancer के लिए chemotherapy करवाई थी
      insurance company के statement के अनुसार, hospital और insurance company की बातचीत से पहले chemotherapy के एक round की कीमत एक नई luxury car जितनी थी
      health insurance की value सिर्फ cost shifting में नहीं है, बल्कि इस ताकत में भी है कि वह बेतुके bills पर hospital से कह सके कि दफा हो जाओ
    • pharma कंपनियों को बेतुकी कीमतें लगाने देने की वजह यह है कि तभी healthcare costs ऊंची बनी रहती हैं
      healthcare services देने वाली कंपनियों को लागत का 80% वास्तविक चिकित्सा पर खर्च करना होता है, marketing और executive compensation पर नहीं
      decision-makers के लिए सच में अहम 20% को बढ़ाने का इकलौता तरीका healthcare costs को ही बढ़ाना है। United Healthcare subscribers को हर साल primary care doctor से मिलने पर 100 डॉलर gift card मिलने की एक वजह यह भी है
      दवा की कीमतें घटाने का असली दबाव न होने की वजह भी यही है

  • यह सचमुच बहुत खराब तरीके से design किया गया system है। अगर insurance companies सच में, जैसा वे दावा करती हैं, customer care को प्राथमिकता देती हैं, तो insured व्यक्ति के इलाज की समीक्षा करने के लिए contracted doctor को insurance policy terms तक access की जरूरत क्यों होनी चाहिए? review का नतीजा बस यह होना चाहिए कि इलाज उचित दिखता है या नहीं, है न? doctor insurance company की policies से तुलना करके फैसला क्यों करता है?
    ईमानदारी से कहूं तो यह एक बेहद जटिल system की कई layers में अक्षमता उजागर होने जैसा लगता है। customer care से ज्यादा profit and loss की चिंता करने वाला एक खराब apple भी पूरे system को शानदार तरीके से cascade failure में डाल सकता है
    अगर article को बिना पूर्वाग्रह के पूरा पढ़ें, तो बीच के ज्यादातर फैसले अपने-अपने स्तर पर समझ में आते हैं, लेकिन उनमें कुछ process failures और अक्षम या उदासीन individuals मिले हुए हैं। नतीजा यह कि एक customer, जिसे 5 मिनट चलने के लिए भी bathroom locations plan करनी पड़ती हैं, उससे कहा जाता है कि वह ऐसा treatment ले जो उसे पता है कि उसे मार देगा, या फिर दफा हो जाए
    इस तरह की systemic cascade failure तभी ठीक हो सकती है जब सबसे ऊपर बैठा व्यक्ति सच्चे मन से प्रायश्चित के क्षण तक पहुंचे

    • हर healthcare system को अंततः cost-benefit trade-off करना पड़ता है, और अमेरिकी system में यह trade-off आम तौर पर insurance coverage policies के रूप में व्यक्त होता है
      article के मामले को justify करने का मेरा इरादा नहीं है। वह treatment सच में policy के अनुरूप लगता था, और ऐसा लगता है कि UHC ने उसे देखने से बचने की कोशिश की। लेकिन ऐसा कोई system नहीं है जहां doctor अपनी मर्जी से बहुत महंगा treatment protocol सोच ले, और patient कम out-of-pocket cost पर बिना कोई सवाल किए उसे पा ले
    • insurance company एक business है, और उसकी ultimate priority पैसा कमाना है। hospitals और pharma companies के साथ भी यही है
      सब customer care को priority देना चाहेंगे, लेकिन किसी स्तर पर उन्हें costs के आधार पर rationing करनी ही पड़ती है

  • क्या मेरी insurance company, या मेरे employer की insurance company, मेरे या मेरे dependents की medical जरूरत “बहुत महंगी” होने के कारण मेरे employer को मुझे निकालने के लिए मना सकती है?
    उदाहरण के लिए, क्या ऐसा करने के बदले employer को lower rates दे सकती है?

    • employer सीधे वह cost नहीं उठाता, इसलिए मुझे नहीं दिखता कि उसे इसकी परवाह क्यों होगी। और employer और insurance company दोनों के लिए legal और social risks बहुत बड़े होंगे
      मुझे लगता है insurance company के पास ऐसी बात सोचने से पहले treatment delay या deny करने के लिए कहीं आसान tricks होंगी

  • ऐसी चीजें देखकर एहसास होता है कि public healthcare वाले देश में रहना कितना सौभाग्य है
    बेशक समस्याएं हैं, लेकिन private system में average व्यक्ति के लिए कोई फायदा नहीं दिखता। ज्यादा भुगतान करो, असर कम हो, और बहुत से लोगों को कुछ भी न मिले

    • यहां HN पर भी Google में काम करके बहुत पैसा कमाने वाले लोग जरूर होंगे। वे यह विचार नहीं चाहेंगे कि उनके साथ homeless व्यक्ति जैसा ही व्यवहार हो
      universal healthcare का World War II के बाद उस समय लागू होना कोई संयोग नहीं था जब elite फिर से संभल रहे थे
    • UK में मैंने ऐसी दो दवाएं ली हैं जिन्हें लोग हासिल नहीं कर पा रहे थे
      Mayo Clinic में भी आम appointment से कई बार गया हूं, और हर बार ऐसे विदेशी लोग दिखे जो अपने देश से बेहतर care लेने आए थे
    • मैं जानना चाहूंगा कि ऐसा public healthcare system कहां है जहां approve होने वाली दवाओं और treatments की कोई सीमा नहीं है
    • deny करने की शक्ति बस private company से state के पास चली जाती है
      X-ray में fracture दिख रहा था, फिर भी मुझे घर जाने को कहा गया था। बाद में state ने emergency room X-ray न देने की बात छिपाने के लिए तरह-तरह की अजीब चालें चलीं