मिलीमीटर का महत्व: Qantas Flight 32 की कहानी
(medium.com/@admiralcloudberg)- 4 नवंबर 2010 को, Qantas Airbus A380 Flight 32 में Singapore से takeoff के तुरंत बाद नंबर 2 engine turbine disk टूटने से wing, fuselage, hydraulic, electrical, fuel और braking systems एक साथ क्षतिग्रस्त हो गए, लेकिन विमान में सवार सभी 469 लोग बच गए
- दुर्घटना Rolls-Royce Trent 900 के अंदर oil supply stub pipe से शुरू हुई; manufacturing के दौरान counter bore लगभग 0.5mm खिसक गया था, जिससे एक तरफ की wall thickness 0.35mm तक पतली हो गई, और यह defect metal fatigue तथा oil leak में बदल गया
- लीक हुआ high-pressure oil लगभग 365–375°C वाले क्षेत्र में ignite हुआ, और आग ने IP turbine disk drive arm को काट दिया; disk 4 सेकंड के भीतर critical speed पार कर कई टुकड़ों में फट गया
- cockpit में 20 सेकंड में 34 warnings आ गईं और ECAM procedures पूरा करने में 55 मिनट लगे; pilots ने fuel leak, 65% roll control loss, maximum landing weight से अधिक वजन और braking degradation के बावजूद 4,000m runway पर केवल 150m बचाकर विमान रोक दिया
- इसके बाद Trent 900 stub pipes की पूरी inspection, IP turbine overspeed protection, HP/IP bearing hubs का removal, Rolls-Royce manufacturing और quality procedures में सुधार, तथा Airbus landing performance software में संशोधन हुए; A380 ने passenger injury accident के बिना अपना operating record बनाए रखा
Takeoff के तुरंत बाद A380 पर आई complex failure
- 4 नवंबर 2010 को Qantas Flight 32, London-Sydney यात्रा के दौरान Singapore में stopover के बाद Sydney जा रही Airbus A380 flight थी
- aircraft registration number VH-OQA था और nickname Nancy-Bird Walton था
- onboard कुल 469 लोग थे: 440 passengers और 29 crew members
- cockpit में Captain Richard Champion de Crespigny, First Officer Matt Hicks, Second Officer Mark Johnson, Check Captain Harry Wubben और Senior Check Captain David Evans सहित 5 लोग थे
- इन flight crew का संयुक्त अनुभव 140 साल और flying experience 71,000 hours था
- सुबह 9:56 बजे Singapore से takeoff के करीब 4 मिनट बाद, 7,000 feet altitude पार करते समय नंबर 2 engine में catastrophic failure हुआ
- pilots और passengers ने थोड़े अंतराल में दो धमाकों की आवाजें सुनीं
- aircraft हल्का-सा बाईं ओर yaw हुआ और autothrust disengage हो गया
- captain ने autopilot का altitude hold दबाकर aircraft को level flight में बनाए रखा
- ECAM पर पहले ENG 2 TURBINE OVERHEAT warning दिखी, और फिर अगले 20 सेकंड में 34 और messages आ गए
- damaged engine ने IP turbine disk और आसपास की structure खो दी थी, लेकिन वह अभी भी घूम रहा था, इसलिए इसे तुरंत complete failure के रूप में ही नहीं दिखाया गया
- pilots ने जब नंबर 2 engine की thrust कम की, तो थोड़ी देर के लिए ENG 2 FIRE warning आई और फिर गायब हो गई
- इसके बाद ENG 2 FAIL message दिखा और engine shutdown करने का फैसला लिया गया
- नंबर 2 engine के दो fire extinguishers में से केवल एक वास्तव में चला, और confirmation light नहीं जली
Trent 900 के अंदर oil leak कैसे disk rupture में बदला
- Airbus A380 का Rolls-Royce Trent 900 fan, compressor, combustion chamber और turbine से बना high-bypass turbofan engine है
- Trent 900 में LP, IP और HP systems होते हैं, और HP तथा IP turbines rear में single-stage turbine disks से बने होते हैं
- HP/IP bearing hub rotating shaft को support करता है, और अंदर के bearing chamber में wear रोकने के लिए pressurized oil supply किया जाता है
- समस्या वाला part bearing chamber तक oil भेजने वाला oil feed stub pipe था
- यह pipe HP/IP bearing hub के inner section और outer section के बीच buffer space से गुजरने वाला छोटा fixed section है
- दुर्घटना के समय नंबर 2 engine के अंदर pipe में crack बना और high-pressure oil buffer space में spray होने लगा
- buffer space का temperature लगभग 365–375°C अनुमानित था, जो engine oil के auto-ignition temperature 280°C से अधिक था
- sprayed oil तुरंत ignite हो गया
- आग ने जब front triple seal को damage किया, तो annulus gas path की high-pressure air buffer space में खिंचकर आने लगी
- अंदर आई air ने flame को पीछे की ओर धकेला और उसे सीधे IP turbine disk drive arm से भिड़ा दिया
- IP turbine disk drive arm normal operation में भी high stress झेलने वाला part था, और high heat सह न पाने के कारण कुछ ही सेकंड में fail हो गया
- oil leak शुरू होने से drive arm failure तक का समय 1 मिनट से बहुत कम था
- drive arm टूटते ही IP turbine disk shaft से disconnected अवस्था में भी annulus gas path से energy लेता रहा
- 4 सेकंड के भीतर disk critical speed पार कर गया, और centrifugal force nickel alloy disk की limits से आगे निकल गई, जिससे वह कई टुकड़ों में फट गया
- turbine disk fragments ने engine case और cowling को भेदकर कई दिशाओं में aircraft को damage किया
- एक टुकड़ा नीचे गिरा और Batam Island की एक building wall को damage किया, लेकिन जमीन पर कोई घायल नहीं हुआ
- दूसरा टुकड़ा fuselage के निचले हिस्से और wire bundle को आर-पार कर गया
- दो टुकड़े left wing के अंदर से गुजरकर wing की upper surface से बाहर निकले
- छोटे fragments ने भी wing और fuselage के कई हिस्सों पर additional damage छोड़ा
Warnings की बाढ़ के बीच cockpit ने landing की संभावना निकाली
- turbine disk fragments ने aircraft के major systems में व्यापक secondary damage किया
- left wing fuel tank leak होने लगा
- leading edge slat operating mechanism damage हो गया
- wing leading edge और belly area की 2 wire looms पूरी तरह कट गईं, जिससे लगभग 650 wires प्रभावित हुए
- green hydraulic pump control loss, yellow hydraulic system degradation, engines 1 और 2 की AC power loss, slat की पूरी functionality loss, तथा spoiler और aileron की कुछ functionality loss हुई
- left wing landing gear brake और right wing gear brake anti-skid function के कुछ हिस्से भी damage हुए
- A380 green और yellow दो hydraulic systems का उपयोग करता है, लेकिन प्रत्येक flight control surface पर independent backup hydraulic actuators होने से controllability loss सीमित रहा
- direct damage और green hydraulic pressure loss के कारण roll control capability लगभग 65% कम हो गई
- बचे हुए spoiler और aileron से भी aircraft को control करना संभव था
- pilots ने autopilot on/off दोनों अवस्थाओं में aircraft को controllable माना
- crew ने तुरंत landing करने के बजाय ECAM procedures पूरा करते हुए aircraft की स्थिति समझने का फैसला किया
- ATC से holding pattern में जाने का अनुरोध किया और Singapore के northeast sea area में orbit किया
- ECAM actions पूरा करने में 55 मिनट लगे, जो pilots की अपेक्षा से काफी अधिक था
- Second Officer Mark Johnson cabin situation देखने गए, और tail camera footage तथा visual inspection से left wing fuel leak और wing upper surface में बड़ा hole confirm किया
- pilots ने माना कि tail camera feed बंद करने पर passengers को और अधिक anxiety हो सकती है, इसलिए उसे चालू रखा
- fuel situation ने landing decision को और कठिन बना दिया
- left wing tank से fuel leak होने के कारण left-right fuel imbalance बढ़ गया
- ECAM ने balance बनाने के लिए fuel transfer valve खोलने को कहा, लेकिन pilots ने leak और fuel transfer system damage warnings को देखते हुए ऐसा नहीं किया
- fuel jettison system भी काम नहीं कर रहा था, इसलिए aircraft maximum landing weight से 40 tonnes से अधिक भारी था
- लंबे समय तक उड़कर fuel burn करने का विकल्प fuel imbalance और 65% roll control loss के कारण अनुपयुक्त माना गया
- Airbus landing performance software ने शुरुआत में no result लौटाया
- software ने piloting technique differences को conservatively reflect करने वाला operational coefficient प्रत्येक failure पर बार-बार apply किया, और failures अधिक होने से coefficient कुल 9 बार apply हुआ
- Check Captain Evans ने actual landing weight manually input कर maximum landing weight assumption को bypass किया
- इस स्थिति में software logic ने operational coefficient केवल एक बार apply किया, और result आया कि Singapore Changi Airport के 4,000m runway पर लगभग 100m margin के साथ landing संभव है
Landing के बाद भी बनी रही fire और evacuation की risk
- captain ने workload कम करने के लिए runway से सामान्य से अधिक दूर distance पर alignment किया
- roll control degradation के कारण controls sluggish महसूस हो रहे थे
- approach के दौरान manual handling checks बार-बार किए गए ताकि flap deployment के बाद भी handling characteristics बनी रहें
- engines 1 और 4 को constant thrust पर रखना और relatively कम प्रभावित engine 3 से speed control करना तय किया गया
- green hydraulic system failure के कारण landing gear lever नीचे करने पर landing gear deploy नहीं हुआ, इसलिए pilots ने gravity से gear नीचे करने वाला backup system इस्तेमाल किया
- backup system successfully काम कर गया
- captain को stall risk speed और landing के बाद runway overrun risk speed के बीच बेहद narrow range maintain करनी थी
- de Crespigny ने याद किया कि safe speed range लगभग 3–4 knots थी
- एक समय low energy alert आया, लेकिन engine 3 की power थोड़ी बढ़ाने पर warning हट गई
- Qantas Flight 32 सुबह 11:46 बजे Changi Airport runway 20C पर land हुआ
- touchdown से ठीक पहले stall warning थोड़ी देर के लिए बजी
- pilots ने बचे हुए brakes और A380 के inboard engines पर ही मौजूद reverse thrust में से engine 3 का reverser इस्तेमाल किया
- 4,000m runway में 150m बाकी रहते aircraft रुक गया
- रुकने के बाद भी fire और communication issues जारी रहे
- left body gear brake ने landing के दौरान भारी load झेला और overheat हुआ, तथा 4 tires deflate हो गए
- fuel लगातार leak हो रहा था, इसलिए hot brakes के संपर्क में आने पर fire लग सकती थी
- engines 3 और 4 बंद करने पर aircraft ने electrical power खो दी, और APU damaged distribution infrastructure के कारण electrical system से connect नहीं हुआ
- emergency power पर चल सकने वाला एक VHF radio ढूंढकर fire crew से communication करना पड़ा
- नंबर 1 engine normal procedure से shutdown नहीं हुआ
- wing system damage के कारण नंबर 1 engine fuel shutoff valve काम नहीं कर रहा था
- नंबर 1 engine fire extinguisher bottle भी काम नहीं कर रही थी, इसलिए fire handle से भी shutdown नहीं किया जा सका
- fire crew ने engine inlet और exhaust से बचते हुए brakes पर foam डालकर fire रोकी
- बाद में Qantas engineers ने fire-fighting foam से engine को suffocate करने का तरीका चुना, और नंबर 1 engine landing के 3 घंटे से अधिक बाद 14:53 पर रुका
- passenger evacuation तुरंत emergency slides से नहीं कराई गई
- आंकड़ों के अनुसार emergency slide evacuation में 5–10% passengers को serious injuries होती हैं, और onboard elderly तथा disabled passengers भी थे
- fire risk कम होने की स्थिति में pilots ने cabin को अधिक सुरक्षित माना
- power loss के कारण air conditioning बंद थी; 50 मिनट बाद stairs पहुंचे, और single exit से लगभग 1 घंटे में सभी passengers उतर गए
- 440 passengers में से एक भी घायल नहीं हुआ
0.5mm manufacturing defect और दुर्घटना के बाद हुए बदलाव
- दुर्घटना का direct cause oil feed stub pipe की एक तरफ की wall अत्यधिक पतली होना था
- accident engine का pipe 677 flights के बाद metal fatigue से fail हुआ
- pipe के निचले हिस्से में filter लगाने के लिए counter bore था, और यह counter bore center से लगभग 0.5mm हटकर था
- wall thickness असमान थी: एक तरफ 1.42mm और दूसरी तरफ 0.35mm
- manufacturing process change ने alignment assurance को तोड़ दिया
- original design outer clearance hole के center, datum AA, को reference बनाकर stub pipe और counter bore align करता था, जिससे पर्याप्त wall thickness सुनिश्चित होती थी
- manufacturing stage में stub pipe insertion के बाद datum AA ढूंढना मुश्किल होने से counter bore reference को inner hub counter bore center, datum M, में बदल दिया गया
- stub pipe की अपनी position अभी भी datum AA से बंधी थी, लेकिन datum M का datum AA से align होना directly assured नहीं था
- hub को reclamp करने की प्रक्रिया में अगर वह सूक्ष्म रूप से हिलता, तो machine द्वारा याद रखी timing pin position और actual position में अंतर आ जाता, और उसी अनुपात में inner hub counter bore तथा stub pipe counter bore भी misalign हो जाते
- inspection और approval procedures भी defect पकड़ नहीं पाए
- stub pipe wall thickness अलग से specified नहीं थी और alignment के जरिए indirectly assured थी
- OP 230 inspection ने stub pipe counter bore को केवल datum M के reference से measure किया, इसलिए pipe itself से misalignment नहीं पकड़ सकी
- OP 70 inspection ने interference bore को datum M के reference से measure किया, जिससे anomaly पकड़ने की संभावना थी, लेकिन manufacturing drawing और CMM measurement reference के differences inspector के लिए समझना कठिन था
- accident hub के CMM records preserved नहीं थे, इसलिए यह confirm नहीं हो सका कि कोई actual warning थी या नहीं
- 2009 में manufacturing datum change के दौरान कुछ counter bore misalignment पहले ही confirm हो चुके थे, लेकिन लगभग 100 parts के लिए retrospective concession approve कर दिया गया
- 9 hubs के measurements के आधार पर statistical analysis किया गया और maximum non-conformance Ø 0.7mm अनुमानित किया गया
- इस analysis में data points कम थे और past production को represent करने की कोई guarantee नहीं थी, इसलिए uncertainty अधिक थी
- report में uncertainty स्पष्ट रूप से communicate नहीं की गई, और Non-Conformance Authority ने safety impact न मानते हुए approval दे दिया
- Rolls-Royce internal procedure के अनुसार retrospective concession के लिए Business Quality Director और Chief Engineer के signatures भी जरूरी थे, लेकिन इस approval में ये signatures नहीं थे
- दुर्घटना के बाद full inspections और system changes किए गए
- in-service HP/IP bearing oil feed stub pipes measure करने पर कई Ø 0.20mm tolerance से बाहर निकले, और कुछ में accident pipe से भी ज्यादा misalignment दिखा
- 2 pipes में लगभग Ø 1.2mm स्तर का non-conformance मिला
- Qantas ने 4 नवंबर 2010 से 27 नवंबर तक अपनी A380 fleet को temporarily ground कर दिया
- European Aviation Safety Agency ने Trent 900 oil feed stub pipe inspection को mandatory किया
- Rolls-Royce ने IP turbine overspeed protection develop किया, और Airbus ने सभी A380 में 10 flights के भीतर installation की मांग करने वाला mandatory service bulletin जारी किया
- early-production HP/IP bearing hubs सभी और 0.7mm से कम stub pipe wall thickness वाले hubs service से हटा दिए गए
- Rolls-Royce ने manufacturing और design engineers के बीच design intent consultation procedure revise किया और retrospective concession practice समाप्त की
- Airbus ने सभी landing weights पर actual performance का अधिक accurate prediction करने के लिए landing performance software modify किया
- aircraft की repair में 535 दिन लगे और repair cost 139 million dollars थी; VH-OQA Nancy-Bird Walton ने 2012 में फिर उड़ान भरी
- यह दुर्घटना दिखाती है कि 0.5mm से कम deviation भी दुनिया के सबसे बड़े passenger aircraft को गंभीर रूप से damage कर सकता है
- साथ ही, A380 के fly-by-wire, flight control surface backup hydraulics, ECAM, redundant design, और crew judgement तथा teamwork ने मिलकर बिना passenger injury के दुर्घटना को खत्म किया
1 टिप्पणियां
Hacker News की रायें
विमान दुर्घटनाओं के post-analysis में घटनाओं की विस्तृत श्रृंखला पढ़ते समय हर बार मुस्कान आ जाती है
बात को एक ही खराब component तक सीमित कर देना, और फिर उस component के operation में आने तक का इतिहास और environment trace कर पाना, aviation industry की मजबूती दिखाता है
गलतियां होना स्वाभाविक है, और मेरे हिसाब से मजबूती गलतियों की संख्या से ज्यादा उनसे निपटने के तरीके से जुड़ी होती है
FAANG में SRE के रूप में reliability पर काम करने के अपने अनुभव से, aviation industry हमेशा विस्मय पैदा करती है, और उम्मीद है कि software/tech industry भी किसी दिन इस स्तर तक पहुंचेगी
लेखिका Kyra Dempsey की भी बहुत तारीफ। Engineering के लिहाज से भारी विषय होने के बावजूद इसे सचमुच बहुत पठनीय बनाया है
Fukushima और Deepwater Horizon हादसे दोनों zipper failures थे, और दिखाते हैं कि “अगर X fail हो जाए तो आगे क्या?” वाली सोच की कमी थी
यहां अहम बात “अगर X fail हो जाए” है, “अगर X fail होता है तो” नहीं। सोचने का तरीका अलग है
लेकिन HN पर लोग cloud outage का post-analysis कुछ घंटों में चाहते हैं
सिर्फ दोषी ढूंढने के बजाय सुधार की संस्कृति है
हालांकि insiders से सुनने में आया है कि supply-chain integrity एक underappreciated समस्या है
किसी ने बेहद sophisticated तरीके से नकली aircraft parts बेचकर पकड़े जाने तक धंधा किया, और कुछ और suspicious suppliers भी हैं, जिससे चिंता होती है
“Safran confirmed the fraudulent documentation, launching an investigation that found thousands of parts across at least 126 CFM56 engines were sold without a legitimate airworthiness certificate.”
https://www.businessinsider.com/scammer-fooled-us-airlines-b...
किसी भी ठीक-ठाक capable mechanic या manufacturing metrology specialist के लिए, उस size के part में 0.5mm concentricity error असल में 0.5 mile जैसा ही है
यह आंखों से दिख जाने वाली बहुत बड़ी गलती है, और normal variation से आने वाला scale नहीं, बल्कि setup में गंभीर समस्या का साफ संकेत है
design drawing में bore tolerance Ø 0.05mm था, लेकिन manufacturing drawing में बिना explanation के Ø 0.5mm कर दिया गया, और accident hub की nonconformance Ø 0.90~0.98, यानी 0.45~0.49mm offset थी, इसलिए equipment को यह दिखाना चाहिए था
CMM records सुरक्षित नहीं रखे गए, इसलिए investigators यह verify नहीं कर सके कि error सच में record हुआ था या नहीं
machining floor की जानकारी न हो तो इसका मतलब कम महसूस हो सकता है, लेकिन experience हो तो बात साफ है। उस factory के कई लोगों को पता रहा होगा कि वे out-of-spec parts deliver कर रहे हैं
part को छूने वाला कोई भी व्यक्ति एक नजर में देख सकता था कि counterbore center से बहुत ज्यादा हट गया है, लेकिन दोबारा बनाने या cause खोजने के बजाय उन्होंने सिर्फ formal quality inspection किया, shipment कर दिया, documents में हेरफेर किया और evidence फेंक दिया
analysis जटिल है, लेकिन root cause बहुत सरल है। खुली लापरवाही और उसे छिपाने वाला खुला deception
अगर ऐसा है तो सवाल उठता है, “tube को जगह पर weld करने के बाद finishing machining क्यों की जाती है?”
शायद hub से जुड़े होने पर machining आसान या तेज रही हो
और क्या वहां oil filter नहीं लगना था? अगर counterbore offset था तो क्या oil filter में interference नहीं हुआ होगा?
मुझे लगा था कि turbine बनाते समय लोग ज्यादा सावधानी बरतते होंगे
30 साल पहले engine failure की वजह से emergency landing करनी पड़ी थी
crew ने जूते उतरवाए, crash position practice कराई, और passengers की seating बदलवाई; लेकिन सबसे ज्यादा impression इस बात ने छोड़ा कि सबने निर्देश माने
कोई self-conscious person नहीं था, और सभी समझ रहे थे कि crew onboard क्यों है और survival के लिए कितना जरूरी है
evacuation orderly था, लेकिन बाद की process लंबी थी। जैसे, सभी passports cabin में ही रह गए थे
हाल में मैंने लोगों की तस्वीरें देखीं, जो luggage लेकर slide से निकल रहे थे; यह slide पर भी खतरनाक है और evacuation speed भी घटाता है, इसलिए बेहद खतरनाक लगा
हमारे समय cabin में आग नहीं थी, लेकिन अगर होती तो क्या होता, यह सोचता हूं
और media का डर से भरे चेहरों की तस्वीर लेने के लिए camera सामने कर देने वाला stereotype—वह सच में हुआ
सामान नहीं, जूते नहीं, बस अपना शरीर लेकर जाना चाहिए
लेकिन कई बार इसे ignore किया जाता है, और इससे लोग सचमुच घायल हो सकते हैं
फिर भी, दूसरी स्थितियों में लोगों का व्यवहार देखते हुए, इतने सारे लोगों का निर्देश मानना अपने आप में हैरानी की बात है
plane से उतरते समय हम आम तौर पर “अपना सारा सामान साथ लेता हूं” वाला व्यवहार करते हैं
इसलिए, भले ही पहले सुन चुके हों, safety briefing सुनना महत्वपूर्ण है। repeated training stress बढ़ने पर भी याद दिलाती है कि क्या करना है
क्या बस बैठकर luggage और personal items उतरने का इंतजार करते हैं, और फिर दूसरी flight का?
ऐसे दृश्य देखकर सच में गुस्सा आता है
मेरी पहली नौकरी एक MRO में थी, जहाँ Trent 900 से थोड़ा छोटे engines का overhaul होता था, और सिद्धांत वही थे
मैंने quality assurance software बनाया था जो उन forms और signature प्रक्रियाओं को digitalize करता था, कुछ वैसा ही जैसा लेख में सही तरह से sign न किए जाने के बारे में बताया गया है
जिन repair engineers के साथ मैं lunch करता था, उनके पास engines के बारे में गहरी जानकारी का खज़ाना था, और एक ही topic पर lunch break खत्म हो जाता था और बातचीत कई हफ्तों तक चलती रहती थी
इस लेख का एक paragraph बहुत सूक्ष्म मुद्दों पर चोट करता है—signature छूट जाना, engineer का procedure न जानना वगैरह। यहाँ Rolls-Royce की आलोचना मुझे उचित लगती है
जिस MRO में मैं काम करता था, उसके quality assurance manager किसी natural disaster जैसे व्यक्ति थे—डर का कारण भी और बिना compromise वाले भी
साथ ही वे ऐसे व्यक्ति भी थे जिनके signature से उड़ान के दौरान engine shutdown हो सकता था, और आज भी मैं उनका सम्मान करता हूँ
दुनिया भर के हर engine model में ऐसी छोटी समस्याएँ रोज़ होती हैं। अभी भी उड़ान भर रहे हज़ारों engines में ऐसी छोटी defects हैं जो shutdown करा सकती हैं
कुछ समस्याएँ पहचानी जाती हैं और low-risk के तौर पर approve कर दी जाती हैं, ताकि अगले overhaul में उनकी जाँच की जा सके
जब कोई engineer वही defect, समय से पहले crack हुई piping, carbon buildup, abnormal corrosion बार-बार देखकर document submit करता है, तो वह document ऊपर जाता है और वहीं पड़ा रहता है
उसे ignore किया जा सकता है, अगले design के reference के तौर पर इस्तेमाल किया जा सकता है, ठीक करने योग्य के रूप में classify किया जा सकता है, निगरानी में रखा जा सकता है, या monitoring frequency बढ़ाई जा सकती है
parts की life घट सकती है या हर overhaul में non-destructive testing अनिवार्य की जा सकती है
ऐसे systems इतने complex होते हैं कि हमेशा कुछ न कुछ समस्या रहती ही है, इसलिए Swiss cheese model यहाँ बहुत अच्छी तरह fit बैठता है
Qantas के संदर्भ में लेख के अंत में कहा गया है कि aircraft को भारी खर्च करके repair किया गया, और Qantas इस बात को अपनी company pride मानती है कि उसने कभी कोई airframe नहीं खोया
aircraft economic repair limit से आगे भी हो, तब भी वे उस record को बनाए रखने के लिए उसे repair करते हैं
मुझे साफ़ याद है कि QF32 होने पर हर कोई पूरी तरह shock में था। क्योंकि माना जाता था कि Qantas में ऐसा “कभी” नहीं होता
[1] https://www.forbes.com/sites/laurabegleybloom/2023/01/03/ran...
अगर signatures उस हद तक missing होते, तो हमारी खाल ज़िंदा उतार दी जाती, और बहुत संभावना थी कि auditor और problems खोजने के लिए पूरी company उलट-पुलट कर देता
तब audit में major failure निकल सकता था या quality certification पूरी तरह cancel हो सकता था
इसके बाद customer, यानी इस मामले में Rolls-Royce, का audit आता, जो management से असहज सवाल पूछता, देखता कि companies के बीच concession procedure follow हुआ या नहीं, और internally फिर से सोचता कि “क्या इन लोगों को यह part बनाने की अनुमति होनी चाहिए?”
यहाँ जो पढ़ा, उससे लगता है कि Rolls-Royce ने subcontractor पर quality के मामले में पर्याप्त सख्ती से दबाव नहीं डाला, और वह हैरान कर देने वाली ढिलाई थी
जो चीज़ें मैंने देखीं, उन्हें सोचकर मुझे आश्चर्य होता था कि वहाँ innovation कैसे हो सकती है, हर साल कहीं ज़्यादा “fuck-you-shima” क्यों नहीं होते, और airplane engines रोज़ क्यों नहीं फटते
अगर मुझे सही याद है, तो B777 engine controller अभी भी m68k है। यह 1995 में discontinue हो चुका था
मैं उस airplane में था, और लेख में जिस photo को “एक passenger ने flight के दौरान ली हुई photo, जिसमें wing की upper surface पर turbine debris exit hole दिखता है। (ATSB)” के रूप में quote किया गया है, वह photo मैंने ली थी
थोड़े ही समय बाद मैं जानबूझकर एक और A380 flight में बैठा, ताकि engineering safety पर अपना भरोसा न खो दूँ
psychologically शायद तुरंत दोबारा flight लेने का फैसला ज़्यादा समझदारी भरा होता
लेख जटिल और अच्छी तरह लिखा गया है, लेकिन जीत के एहसास से भरा लहजा और सुरक्षा की अंतहीन तारीफ़ थोड़ी अजीब लगी
कोई कुछ बेच नहीं रहा, फिर भी कुछ हिस्से sales presentation जैसे महसूस होते हैं
अगर आपने इसे मेरी तरह पढ़ा, तो कुछ जगहों पर “हम्म…” किया होगा। क्योंकि असल में वे चीज़ें ठीक से काम नहीं कर रही थीं
उदाहरण के लिए, वह calculation software जिसे abnormal data पर कभी test नहीं किया गया था, वह computer जिसने टूटे हुए engine को चलाते रखा, यह किस्मत कि fuel tank लगभग भरा था इसलिए विस्फोट नहीं हुआ, और engine बंद करने के लिए physical kill switch की गैरमौजूदगी
सभी checklists निपटाने के लिए “काफी” 1 घंटा था, और इस दौरान यात्री और crew fuel के पोखर के ऊपर बैठे यह उम्मीद करते रहे कि कुछ भी ignite न हो
आखिर में, debris किस दिशा में उड़ा यह भी पूरी तरह random था
यह “safety layers” के overlap की कहानी नहीं, बल्कि random layers के overlap की कहानी लगती है
सभी संभावित debris trajectories के outcome distribution को लेकर सच में जिज्ञासा है—यानी वे असल में कितने भाग्यशाली या बदकिस्मत थे
कंपनियां ऐसे models सार्वजनिक नहीं करेंगी, लेकिन
और oil filter के लिए special chamber की वजह से एक बिलकुल सही pipe को precision से drill करना पड़े, यह design भी अच्छा नहीं लगता
मेरी समझ में, वैसे भी सब कुछ फिर से install किए बिना इसकी maintenance नहीं हो सकती थी, तो इसे single part के रूप में क्यों नहीं बनाया गया?
UA232 जैसे पिछले हादसों पर पीछे मुड़कर देखने की संस्कृति थी, जिसमें एक engine के साथ सभी control functions चले गए थे; इसी वजह से A380 control system को और बड़े नुकसान झेलने के लिए design किया गया और वह सच में काम भी आया
हालांकि, मैं मानता हूं कि सुधार की जगहों पर पर्याप्त focus नहीं किया गया
आग लगी होने पर 60 सेकंड तक घूमते हुए खतरनाक parts को बहुत तेज़ घुमाने वाला computer-controlled engine पहले से address किया जाना चाहिए था
engine manufacturing process इतना complex लगता है कि verification लगभग असंभव हो जाती है
fault management system का 40 warnings होने पर एक बार में सिर्फ 1–2 दिखाना भी समस्या है
engine shutdown जैसा बड़ा फैसला automation को नहीं लेना चाहिए; वह pilot का फैसला होना चाहिए
physical kill switch न होने वाली बात भी—असल में fuel flow को valve से बंद करने का तरीका होता है। बस वह “kill switch” damaged था
अगर सभी checklists निपटाने का समय था, तो pilot का ऐसा करने का फैसला ज्यादा सुरक्षित नहीं था क्या?
debris की दिशा random थी, यह failure की प्रकृति देखते हुए स्वाभाविक है। यह data center में यह शिकायत करने जैसा है कि कौन-सा HDD fail होगा यह random है
सभी संभावित debris trajectories का data सार्वजनिक नहीं है, लेकिन सकारात्मक trajectories को design stage में analyze किया जाता है और structural व system components को उसी हिसाब से separate किया जाता है
पुराने aviation accidents में अक्सर एक single error या single component failure दर्जनों मौतों तक ले जाता था
जिन हादसों में pilots छोटी-मोटी बातचीत से distracted हुए, उनके जवाब में sterile flight deck कैसे बना—यह भी वैसा ही है
modern aviation accidents में ऐसा लगता है कि ऐसी चीज़ें बहुत कम होती हैं
engine फट गया और debris ने आधी cables, wing, fuel storage, hydraulics को चीर दिया, फिर भी plane लगभग पूरी तरह controllable था और land किया जा सका
redundancy न रखने वाली कार के साथ यही करके देखें और देखें वह कितनी देर टिकती है
aviation की खूबसूरती यह है कि हर कोई errors से सीखने और उसके ऊपर आगे build करने की कोशिश करता है
इस घटना में भी कोई मौत नहीं हुई, लेकिन इसने future flights को ज्यादा सुरक्षित बनाने वाले कदम पैदा किए
commercial pressure के बावजूद aviation safety सुधारने के लिए systematic और intentional effort हुआ है
Swiss cheese model का मतलब है कि match करने वाली random layers कहीं ज्यादा होती हैं
उन layers में से काफी पिछली दुर्घटनाओं से निकली हैं और बिल्कुल random नहीं हैं। बेशक, कोई भी layer बिना holes वाली नहीं होती
अगर वह disk अलग तरह से टूटती, तो दूसरी layers लागू हो सकती थीं
क्या मौतें होतीं? संभव है। क्या विमान तुरंत explode हो जाता? पता नहीं
लेकिन यह काफी स्पष्ट है कि अगर वे layers नहीं होतीं, तो कहीं ज्यादा भयावह नतीजे की संभावना बहुत बढ़ जाती
[0] https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Fataliti...
वह हिस्सा पढ़कर मैं shocked था
हां, pure luck भी थी। disks विमान को दो हिस्सों में काट सकते थे, या रास्ते में मौजूद किसी व्यक्ति को घातक चोट पहुंचा सकते थे, लेकिन वे aircraft के ज्यादातर हिस्से से बचकर निकल गए
ऐसी हर luck के लिए शुक्रगुज़ार होना चाहिए
शून्य मौतों और शून्य injuries पर खत्म हुई घटना को positive नज़र से न देखना मुश्किल है
किसी को “national treasure” कहना घिसा-पिटा हो सकता है, लेकिन Admiral Cloudberg उससे एक कदम आगे world treasure हैं
Kyra ने nom de cloud के तहत सचमुच बहुत सारे बेहतरीन लेख लिखे हैं
कोई भी लेख उठा लीजिए, आप कुछ न कुछ सीखेंगे
https://news.ycombinator.com/from?site=admiralcloudberg.medi...
अभी TV पर आने वाले बढ़ा-चढ़ाकर दिखाए गए कचरे की जगह वही चलाना चाहिए
भारी दबाव में भी काम कर दिखाने वाले असाधारण पायलट होते हैं
United Flight 232 इस लेख से भी ज़्यादा चरम उदाहरण है
https://en.wikipedia.org/wiki/United_Airlines_Flight_232
“मौतें होने के बावजूद, इस दुर्घटना को सफल crew resource management का अच्छा उदाहरण माना जाता है। सवार लोगों में से अधिकतर बच गए, और simulator में अनुभवी test pilots भी ऐसी landing दोबारा नहीं कर पाए जिसमें बचना संभव हो। इसे aviation history की सबसे प्रभावशाली landings में से एक माना गया और ‘असंभव landing’ कहा गया”
विमान ने सभी hydraulics खो दिए थे, और सिर्फ engines से control करते हुए crash landing करनी पड़ी
पायलटों में से एक कैमरे की ओर सीधे देखकर कहानी सुनाता है
https://www.youtube.com/watch?v=nf33RDu_D6M
“बचाव दल ने crash के 35 मिनट बाद ही cockpit के मलबे और उसके अंदर जीवित मौजूद चार crew members की पहचान की”
यह कल्पना करना मुश्किल है कि यात्रियों के बचने की जानकारी के बिना 30 मिनट तक rescue का इंतज़ार करना कैसा रहा होगा
https://admiralcloudberg.medium.com/fields-of-fortune-the-cr...
https://en.m.wikipedia.org/wiki/2003_Baghdad_DHL_attempted_s...
Mentour Pilot के air accident analysis में मैं लगभग खामी की हद तक डूबा हुआ हूँ
यहाँ भी इसे और गहराई से कवर किया गया है
https://www.youtube.com/watch?v=JSMe1wAdMdg
Admiral Cloudberg का लेख Columbo के ज़्यादा करीब है। पहले बताता है कि क्या हुआ, फिर समय में पीछे जाकर उन छोटे-छोटे details को खोजकर समझाता है जिनसे वह हुआ
कुछ मायनों में वह तरीका कहीं ज़्यादा logical है
Mentour Pilot को बार-बार कहना पड़ता है, “इसे याद रखिए, यह बाद में important होगा”
लेकिन जब पता ही नहीं कि वह important क्यों है, तो याद नहीं रहता, और नतीजे में narrative कम साफ़ हो जाता है
पिछले एक साल में मुझे वह channel मिला, और खासकर pilot के perspective से की गई coverage देखना अच्छा लगता है
अगर यह लेख आपको पसंद आया, तो Air Disasters भी पसंद आने की संभावना है
क्षेत्र के हिसाब से इसे Air Crash Investigations या Mayday के नाम से भी जाना जाता है
यह accident reports के आधार पर काफी detail में जाता है और sensational नहीं बनाता, लेकिन इस लेख जितनी गहराई में नहीं जाता
landing approach में safe speed range बहुत संकरी थी, यह बात ध्यान खींचती है
stall speed और runway से बाहर निकल जाने से बचने के लिए maximum speed के बीच सिर्फ 3–4 knots का अंतर था
crew को बाकी जितना सब कुछ करना था उसे देखते हुए, विमान को सुरक्षित उतारना सच में शानदार flying थी
दरअसल touchdown से ठीक पहले stall warning बज गई थी, इसलिए उन्होंने लगभग वैसा ही किया
लेख से लगता है कि calculations कई overrides डालकर कुछ हद तक temporary workaround की तरह जोड़ी गई थीं, इसलिए assumptions में से कुछ के लिए error margin की ज़रूरत हो सकती थी और इसी वजह से approach सावधानी से की गई लगती है
वाकई बहुत अच्छी तरह लिखा गया अद्भुत लेख है
Qantas operations team, खासकर pilots की तारीफ करनी होगी। वे साफ़ तौर पर अपने काम के उस्ताद हैं
Airbus engineering team की भी तारीफ करनी होगी। यह redundant systems की जबरदस्त जीत थी
यह भी दिलचस्प था कि post-analysis के हिस्से के रूप में stopping calculations में सुधार किया गया