फार्मा pricing का माफिया

 (thebignewsletter.com)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2024-07-16 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • अमेरिकी prescription drug market में PBM (Pharmacy Benefit Manager) दावों को process करने वालों से आगे बढ़कर दवाओं की पहुंच, कीमत और reimbursement flow को नियंत्रित करने वाले intermediaries बन गए हैं, और FTC ने इनके business model को निशाना बनाते हुए एक interim report जारी की है
  • Gleevec की patent अवधि खत्म होने के बाद pharmacy purchase benchmark price 99% गिर गई, लेकिन कुछ payers की कीमतें नहीं घटीं; इसे PBM की route steering और अपनी mail-order pharmacy pricing से अंतर बढ़ने के उदाहरण के रूप में लिया गया है
  • CVS Caremark, Cigna Express Scripts, UnitedHealth Group Optum Rx जैसे शीर्ष PBM बड़े insurance और healthcare conglomerates का हिस्सा हैं, और rebates तथा drug price benchmarks से उलझी एक अपारदर्शी pricing system चलाते हैं
  • insulin Lantus और Humira biosimilar के मामलों में दिखा कि कम consumer price से अधिक rebates और affiliate preference formularies और distribution routes को प्रभावित कर सकते हैं
  • FTC report PBM द्वारा data submission में देरी के बीच 4-1 vote से जारी हुई, और आगे lawsuits, state legislation, Congressional reform discussions तथा private buyers की drug price review पर असर डाल सकती है

Gleevec मामले ने जो price gap दिखाया

  • Gleevec 2001 में approved blood cancer treatment है, जिसकी launch price उस समय सालाना 26,000 dollars थी
  • 2015 में patent expiry के समय यह बढ़कर सालाना 132,000 dollars तक पहुंच गई थी, और Novartis ने उसी साल इस दवा से 4.7 billion dollars कमाए
  • patent खत्म होने के बाद generic competition शुरू होते ही pharmacies की purchase price benchmark के रूप में इस्तेमाल होने वाली NADAC price 99% गिर गई
  • लेकिन कुछ इलाकों में pharmacy acquisition cost तेज़ी से गिरने के बावजूद Medicaid system या कुछ insurers का उपयोग करने वाली companies की payable price उसी तरह नीचे नहीं आई
  • FTC की prescription drug intermediaries interim report इस price difference को Novartis द्वारा patent बनाए रखने में नहीं, बल्कि PBM intermediary structure में देखती है

PBM claims processor से price controller बन गए

  • PBM मूल रूप से pharmacies द्वारा dispensed medicines के claims लेकर insurers और patients को bill करने और pharmacies को payment transfer करने वाले clerical claims processors थे
  • 1950–1960 के दशक में drug development और health insurance industry के बढ़ने के साथ उन्होंने insurance subscribers को plastic cards जारी करना, pharmacy networks और payment flows manage करना शुरू किया
  • बाद में वे prescription list यानी formulary, pharmacy networks, और cost reduction के लिए utilization management strategies भी संभालने लगे
  • आज commercial health insurance, Medicare drug plans, Medicaid managed care और affiliated insurers PBM का उपयोग करते हैं

Integration और rebates से बनी opaque pricing system

  • 1980 के दशक से 2000 के दशक तक PBM horizontal और vertical integration से गुजरते हुए बड़े healthcare conglomerates का हिस्सा बन गए
    • CVS के पास Caremark है
    • Cigna के पास Express Scripts है
    • UnitedHealth Group Optum Rx चलाता है
  • FTC report के अनुसार UHG, CVS, Humana, Cigna और उनकी subsidiaries ने 2016–2023 के दौरान कुल 190 से अधिक deals कीं
    • UHG 88 deals
    • CVS 53 deals
    • Humana 39 deals
    • Cigna 14 deals
  • 1987 के Medicare Anti-Kickback law exception provision ने group purchasing organizations को pharma companies से rebates के रूप में payments लेने के लिए safe harbor बनाया
  • 1994 के antitrust lawsuit settlement और 1999 की government interpretation के बाद ऐसा structure स्थापित हुआ जिसमें market share shift साबित कर सकने वाले बड़े buyers secret rebates ले सकते थे
  • नतीजतन PBM ऐसी स्थिति में आ गए जहां उन्हें buyers के लिए negotiate करना था, फिर भी sellers यानी pharma companies से पैसा लेने का conflict of interest भी था

कई price lists असली cost को छिपाती हैं

  • prescription drugs के लिए एक ही price नहीं, बल्कि कई drug price benchmarks साथ-साथ इस्तेमाल होते हैं
    • AWP
    • WAC
    • ASP
    • AMP
    • MAC
    • U&C
  • कई contracts benchmarks, rebates, reimbursements और fees को साथ इस्तेमाल करते हैं, और कुछ fees point of sale से 6 महीने बाद charge की जाती हैं
  • एक PBM के पास drug reimbursement rates के लिए 10,000 से अधिक price lists हैं, जिनमें से कुछ रोज़ update होती हैं
  • pharmacists claim submit करने से पहले reimbursement price नहीं देख पाते, और एक PBM manual price lists को PBM की confidential और proprietary information मानता है
  • उदाहरण में, pharmacist ने जो दवा 50 dollars में खरीदी वह point of sale पर 100 dollars की दिखती है; patient 60 dollars और insurer 40 dollars देता है, लेकिन 6 महीने बाद PBM DIR fee के रूप में pharmacist से 75 dollars वापस ले सकता है

Gleevec और Zytiga में दिखी route steering

  • एक insurer executive ने चिंता जताई कि Gleevec pricing design legal और appearance-related issues पैदा कर सकता है
  • plan design customers को home delivery की ओर मजबूती से धकेलता था, जिससे drug price करीब 200 गुना बढ़ गई
    • Costco पर cost 97 dollars थी, लेकिन plan मरीज को वह route recommend नहीं करता था
    • Walgreens plan द्वारा recommend किया गया route था, और cost 9,000 dollars थी
    • PBM की अपनी mail-order pharmacy के जरिए home delivery 19,200 dollars थी
  • FTC द्वारा देखी गई Gleevec-related additional revenue कुछ वर्षों में 902.1 million dollars थी
  • prostate cancer drug Zytiga में भी अतिरिक्त 685 million dollars inflate किए गए माने गए
  • सिर्फ इन दो drugs में कुल 1.6 billion dollars की price inflation दिखी

Insulin pricing और rebate competition

  • शीर्ष 3 PBM के पास बड़ी market power है, और कुछ regions में लगभग monopoly जैसे क्षेत्र भी हैं
    • OptumRx South Carolina retail pharmacy network management services का 83% चलाता है
    • Alabama में एक दूसरा PBM market का 85% रखता है
  • companies, unions और pharmacies prescription drugs खरीदने या dispense करने के लिए PBM routes का उपयोग करने की स्थिति में हैं
  • PBM insurance affiliates की जानकारी का उपयोग competing pharmacies के patients को target करने वाली marketing में करते हैं, और अपनी mail-order pharmacies की ओर खरीद को मोड़ने वाली steering का उपयोग करते हैं
  • Sanofi के Lantus rebate contract के मामले में, जब Lantus patients को दी जाने वाली इकलौती insulin थी, तो list price का 63% rebate के रूप में PBM को वापस जाता था
  • इस structure में consumer prices घटाने की competition के बजाय PBM को बड़े rebates देने की competition होती है

Humira biosimilars और affiliate preference

  • Humira वह drug है जिसने 2022 में AbbVie को 22 billion dollars से अधिक revenue दिया, और patent protection खत्म होने के बाद कई biosimilars market में आए
  • Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim आदि ने Humira patent expiry के समय के अनुरूप biosimilars development में investment किया
  • इन drugs ने sticker price को सालाना 80,000 dollars से घटाकर न्यूनतम करीब 8,000 dollars कर दिया
  • CVS ने Cordavis नाम की drug manufacturing company बनाई और Humira biosimilar को CVS Specialty को बेचा
    • price महीने की 1,300 dollars थी
    • कुछ competing biosimilars इसकी आधी से भी कम कीमत पर थे
  • CVS के पास PBM होने से वह Americans के एक-चौथाई से एक-तिहाई तक की formularies और drug access को control करता था, और कहा जाता है कि उसने Cordavis drug को priority दिलाई
  • बताया गया कि इस choice ने CVS profit में 50 million–100 million dollars जोड़े
  • consumers को higher drug prices चुकाने पड़े, और biosimilars विकसित करने वाली pharma companies को नुकसान उठाना पड़ा

BUCAH और political pressure

  • Obamacare ने health insurers के profits को limit किया, और insurers ने इस limit से बचने के लिए दूसरे areas में vertical integration बढ़ाया
  • 2010 के दशक में major PBM सभी बड़े conglomerates के divisions बन गए
  • healthcare control entities के लिए acronym BUCAH इस्तेमाल होता है
    • Blue Cross Blue Shield
    • UHG
    • Cigna
    • Aetna
    • Humana
  • high drug prices को लेकर employers की शिकायतें भी बढ़ीं, और Mark Cuban ने Cost Plus Drugs बनाया तथा PBM-विरोधी campaign चलाया
  • Ohio के Eric Pachman, Antonio Ciaccia और Ben Link ने public price data analyze कर निष्कर्ष निकाला कि Medicaid programs PBM की वजह से बड़ा नुकसान उठा रहे हैं और 46 Brooklyn की स्थापना की
  • Kentucky ने 2021 में Medicaid में बड़े PBM का use खत्म किया, और prescription drug spending 1.2 billion dollars में से 285 million dollars बचाए

FTC report और future lawsuits की संभावना

  • FTC पहले price discrimination, rebates, vertical integration और PBM integration को consumers के लिए favorable या efficient मानने के रुख के करीब था
  • 2021 में उस समय के FTC commissioner Rohit Chopra ने FTC के approach के काम न करने के अर्थ में अपनी ही agency की आलोचना की
  • 2022 में FTC ने policy statement जारी कर कहा कि insulin market में dominant intermediaries द्वारा rebates का use potential legal violation हो सकता है
  • यह report final report नहीं, बल्कि interim report है
    • PBM ने FTC subpoena materials submit करने से इनकार किया या delay किया
    • कुछ PBM ने कहा कि वे specific documents 2025 तक भेजेंगे
  • FTC आम तौर पर analysis पूरा करने के बाद report जारी करता है, लेकिन इस बार उसने interim analysis publish किया और PBM की data submission delays को public issue बनाया
  • report release vote 4-1 था
    • तीन Democratic commissioners और Republican commissioner Andrew Ferguson ने समर्थन किया
    • Ferguson का मानना था कि FTC को और aggressive lawsuits file करने चाहिए थे
    • Melissa Holyoak ने consumer price impact पर economic analysis की जरूरत बताते हुए विरोध किया
  • Wall Street Journal ने बताया कि FTC insulin pricing के संबंध में PBM के खिलाफ lawsuit file कर सकता है
  • report FTC lawsuits, state PBM legislation, Congressional reform discussions और private market की drug price review को प्रभावित कर सकती है

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2024-07-16
Hacker News की टिप्पणियां

  • 90 के दशक के अंत से 2000 के दशक की शुरुआत तक PBM में काम किया था, और एक मीटिंग में ग्राहक डेटा की कीमत और वकीलों की अजीब दुनिया, दोनों एक साथ समझ में आए
    कंपनी पहले से ही ग्राहकों का prescription drug data pharma कंपनियों को बेच रही थी, और pharma कंपनियां उस डेटा का विश्लेषण करके यह समझती थीं कि उनकी दवा कहां/कब/क्यों/किसे prescribe की जा रही है। नई सेवा pharma कंपनियों को डॉक्टरों को prescribing direction पर “सलाह” देने में मदद करने की थी, और असल में यह pharma कंपनी से डॉक्टर तक जाने वाले पैसे को संभालने वाली intermediary service थी। जब किसी ने पूछा, “क्या यह rebate management service है?”, तो मीटिंग रूम में सन्नाटा छा गया, और वकीलों ने कहा कि इसे बस “rebate” ही कहें। “kickback” शब्द, खासकर email में, कभी इस्तेमाल न करने को कहा गया, और जहां तक याद है “intermediary” शब्द भी नहीं इस्तेमाल करना था

    • अब किसी खास कंपनी ने डॉक्टरों को कितना पैसा दिया, यह https://openpaymentsdata.cms.gov/ पर देखा जा सकता है
      मैंने पिछले कुछ वर्षों में जिन डॉक्टरों के पास गया था उन्हें देखा, तो ज्यादातर नहीं मिले, लेकिन एक अपवाद था। वह डॉक्टर, जिसने दो बार साफ तौर पर negative sleep test results होने के बावजूद मुझे sleep apnea का diagnosis दिलाने के लिए बहुत जोर लगाया था। उस सिस्टम में खोजने पर पता चला कि उसे pharma कंपनियों और medical device manufacturers से भारी रकम मिल रही थी। अब भी इस तरह की चीजों की अनुमति है या नहीं, पता नहीं, लेकिन industry के दोस्तों के मुताबिक बड़े medical systems ऐसे payments को लेकर काफी सख्त हैं
    • आजकल ऐसी चीजें अवैध हैं, लेकिन manufacturers और PBM के बीच rebates अब भी मौजूद हैं
      ढांचा यह है। Manufacturer PBM को abc दवा x कीमत पर बेचता है, और सहमति होती है कि PBM अगर y मात्रा बेचता है तो उसे rebate मिलेगा। फिर PBM को महंगी branded drug insurance company को बेचनी होती है, इसलिए वह manufacturer के साथ उलटे कीमत बढ़ाने पर सहमत होता है। क्योंकि बाद में वह insurance company या employer से कह सकता है, “list price x² है, लेकिन मैंने z पर negotiate करके 50% कम करा दिया।” Insurance company या employer के लिए उस discount rate को internally समझाना आसान होता है, और PBM generic competitor दवा को formulary से बाहर धकेलकर competition रोकता है, फिर rebate check लेता है। पूरी तरह कानूनी है
    • उस industry में काम किए बिना भी दिख जाता है। यहां हर dentist Elmex products इस्तेमाल करने को कहता है, और वह note भी Elmex-branded Post-it पर लिखा होता है। Elmex के “rebates” और “symposiums” काफी शानदार होते होंगे
    • “सब कुछ कानूनी था” शायद कुछ राज्यों में ही सच रहा होगा
      यह सुनकर चिंता होती है, जैसे आपको लगा हो कि kickbacks में कोई समस्या नहीं है। Dictionary meaning में kickback एक hidden, आम तौर पर illegal payment है, और रिश्वत का एक रूप है। दूसरी ओर rebate वह रकम का हिस्सा है जो buyer को वापस दिया जाता है। अगर आपको पता था कि आप ऐसे kickbacks process करने में मदद कर रहे हैं, तो हैरानी है कि आपने उस कंपनी में काम क्यों किया
    • Kickback का एक खास मतलब है: business हासिल करने के लिए दिया गया पैसा
      Data rebate अलग है, क्योंकि यह patient-level data जैसी ऐसी चीज के बदले दिया जाता है जो सामान्य तौर पर नहीं मिलती। PBM जब अच्छी quality का data वापस भेजता है तो उसे purchase amount का double-digit percentage rebate के रूप में मिलता है। यह optional होता है, इसलिए PBM चाहे तो न भी करे

  • कुछ साल पहले Cigna द्वारा acquire किए जाने से पहले Express Scripts में data scientist के तौर पर काम किया था; PBM की macroeconomics मुझे अच्छी तरह नहीं पता, लेकिन technology organization के रूप में वह मेरे अनुभव की सबसे खराब जगह थी
    mergers और acquisitions की परतों से बनी कंपनी थी, इसलिए IT systems ऐसे लगते थे जैसे दर्जनभर legacy systems को duct tape से जोड़ दिया गया हो। “Innovation Lab” को brushed metal और Edison bulbs से इस तरह सजाया गया था जैसे किसी ad agency ने innovation space की कल्पना की हो, और customer tours के दौरान innovation दिखाने के लिए decor की तरह इस्तेमाल होता था। असल में करने को ज्यादा काम नहीं था और किसी को फर्क नहीं पड़ता था। जल्द ही मुझे समझ आ गया कि मैं भी उस decor का हिस्सा हूं—यानी एक असली data scientist जो मेहनत से innovation करता हुआ दिखे। हमारा group लगभग कुछ भी नहीं बनाता था, और मेरे boss के boss का मूल्यांकन मुख्य रूप से इस बात से होता था कि लोगों का medical data कितनी महंगी कीमत पर बेचा गया

    • यह सुनकर तसल्ली होगी या बेचैनी, पता नहीं, लेकिन insurer side से कुछ PBM के साथ काम करने के अनुभव में Express Scripts तकनीकी रूप से फिर भी सबसे सक्षम था। सबसे खराब शायद CVS Caremark था
    • आखिरी बार जब मैंने blood test कराया, तो form में Social Security number और phone number मांगा गया था, जिससे मैं सच में गुस्सा हो गया। Nurse उल्टा इस बात पर नाराज हो गई कि मैं phone number लिखने से हिचक रहा था
    • समझ नहीं आता कि लोगों का medical data बेचना अवैध क्यों नहीं है

  • कहा जाता है कि सार्वजनिक स्वामित्व निजी उद्योग या regulated निजी उद्योग की तुलना में “कम efficient” होता है, लेकिन इस पर यकीन करना मुश्किल है
    दवाओं तक पहुँच और efficient pricing व allocation ठीक से काम नहीं कर रहे हैं, और यह एक बेहद विकृत market है। यहाँ कोई दूसरा model सार्वजनिक हित से बेहतर मेल खाएगा। “भारी sunk costs वसूलने के लिए यह कीमत जरूरी है” वाला तर्क भी कमजोर है। अच्छी नई दवाओं के design और research का बड़ा हिस्सा दुनिया भर के higher education और research budgets से आता है। दवाओं के intellectual property-आधारित model को अनिवार्य रूप से एकमात्र रास्ता चुनने की जरूरत नहीं है, और profit motive ही अकेला model नहीं है। मुझे लगता है कि आधुनिक mRNA medicines का उदय नए treatments की production cost को काफी हिला सकता है। रोज़ ली जाने वाली pill model की cost structure पर injectable hypertension treatment का क्या असर होगा, इसकी कल्पना की जा सकती है

    • Pills आम तौर पर production cost में बहुत सस्ती होती हैं। इसके उलट sterile injectables में production, distribution और administration में कहीं ज्यादा variables और requirements होते हैं
      Cold chain की जरूरत हो सकती है, direct administration या reconstitution की जरूरत हो सकती है। अगर active ingredient का production महंगा हो और bioavailability कम हो, तो injectable सस्ता पड़ सकता है। Long-acting injectable hypertension drugs की कुछ patients के लिए जगह हो सकती है, लेकिन समस्या यह है कि उन्हें जल्दी बंद नहीं किया जा सकता और hypertension में अक्सर कई drugs साथ में इस्तेमाल करनी पड़ती हैं। अच्छा होगा अगर combination pills ज्यादा व्यापक रूप से इस्तेमाल हों
    • छूटा हुआ हिस्सा यह है कि pricing का बड़ा हिस्सा government regulation है
      अनगिनत regulations इस तरह के व्यवहार को प्रोत्साहित करते हैं। एक अच्छा उदाहरण 340B program है, जो एक government regulation है जिसमें manufacturers को hospitals को बड़े discounts देने होते हैं। इसके कारण hospitals ने pharmacies खरीदनी शुरू कीं ताकि discounts लागू हों, और insured लोगों से list price वसूला जाए—ऐसी कई distortions पैदा हुईं। अमेरिकी healthcare system के गड़बड़ होने की एक बड़ी वजह regulation है
    • यह तो बहुत संयमित भाषा है। उलझे हुए अमेरिकी healthcare system में inefficiency निश्चित रूप से एक factor है, लेकिन मूल रूप से यह multi-layered private system है, इसलिए abuse और corruption के रास्ते बहुत व्यापक रूप से फैले हैं
      दूसरे industrialized देशों के healthcare systems से तुलना करें तो यह खास तौर पर सच है। साफ कहें तो यह system केवल अमीरों के लिए अच्छा है। वे 1% वाला preferential treatment पाते हैं, system की structure का इस्तेमाल कर financial gains कमाते हैं, और powerful lobbying से उस structure को मजबूत करते हैं
    • Corporate context में “efficient” शब्द का मतलब बस shareholders के लिए पैसा कमाने में efficient होता है
      इसका मतलब अपने-आप customers की बेहतर सेवा करना नहीं होता, और अक्सर तो इसका उल्टा होता है
    • एक नई drug develop करने में औसतन कई अरब dollars लगते हैं, और 2023 में FDA ने existing drugs के new indications को छोड़कर भी 55 new drugs approve कीं
      मौजूदा regulatory environment में आज के स्तर की development और approvals बनाए रखने के लिए manufacturing और supply costs को छोड़कर भी सालाना 100 अरब dollars से ज्यादा की जरूरत पड़ने की संभावना है। New drug development बहुत महंगी, failure risk वाली और long-term undertaking है। मौजूदा model में investors से capital जुटाकर experts को सौंपा जाता है, और अगर कामयाबी मिले तो drug prices के जरिए principal और profit वसूला जाता है। इस model को replace करने के लिए governments के बीच global cooperation चाहिए होगा, और महंगे व जोखिम भरे long-term projects को support करके 10+ सालों में काफी सस्ती drugs के लक्ष्य को पूरा करना होगा। यह economy के एक महत्वपूर्ण मौजूदा sector को लगभग ध्वस्त करने जैसा काम होगा, इसलिए politically भी बहुत बड़ा मुद्दा है। दिलचस्प बात यह है कि global scale पर cost इतनी बड़ी नहीं है। Top 20 देशों का GDP लगभग 88 trillion dollars है, इसलिए 100 billion dollars 0.1% से थोड़ा ही ज्यादा है। हालांकि पहले से approved drugs की ongoing cost का मुद्दा अलग है
      [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
      [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
      [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

  • आजकल The New York Times की कुछ विषयों पर reporting को लेकर मेरे mixed feelings हैं, लेकिन PBM coverage एक ऐसा विषय है जिसने वास्तविक घटनाक्रम पर positive impact डाला है
    गर्मियों की शुरुआत में pharmacy benefit managers पर एक बड़ी investigative report प्रकाशित की थी https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru... और संभव है कि इसी से हाल की FTC announcement तक बात पहुँची हो

    • उस timeline को देखते हुए ज्यादा संभावना लगती है कि NYT ने पहले ही यह पकड़ लिया था कि FTC की दिलचस्पी इस विषय पर केंद्रित हो रही है
    • NYT अब भी अच्छी reporting करता है। बस कभी-कभी reporting का बाहरी रूप उसके original, उम, style से दूर लगता है। मैं “politics” नहीं कहना चाहता, लेकिन सभी समझते होंगे कि मेरा मतलब क्या है। फिर भी वे अब भी शानदार काम करते हैं, बस कुछ questionable detours भी होते हैं

  • मैं biotech industry में काम करता हूँ। नई therapies develop करने की प्रक्रिया लंबी, कठिन और महंगी है
    Lab में मेहनत करने वाले scientists से लेकर hospital patients तक फैली biomedical innovation की पीठ पर intermediaries को चढ़कर अपनी जेब भरते देखना बहुत हतोत्साहित करता है

    • Dominant attitude कुछ ऐसा है: “यह पहले ही 15,000 dollars per month है, तो इसे 18,000 dollars कर दें और difference pocket कर लें, कोई boat नहीं हिलाएगा”

  • “Costco में cost 97 dollars थी, इसलिए plan ने वहाँ जाने की recommendation नहीं दी। Plan ने जिस Walgreens की recommendation की, वहाँ 9,000 dollars था, और अगर PBM की अपनी mail-order pharmacy के जरिए home delivery चुनते तो 19,200 dollars था।”
    मजाक कर रहे हो न?

    • नहीं। बहुत सामान्य मामलों में भी आपको insurer की mail-order pharmacy या affiliated company इस्तेमाल करने के लिए “encourage” किया जाता है
      मैं जो कुछ common medicines लेता हूँ, उनमें भी retail pharmacy पर 90-day refill approve नहीं हो सकता, सिर्फ 30-day मिल सकता है। अगर 90-day refill cycle चाहिए, तो उनकी mail-order service से गुजरना होगा

  • ज़्यादातर मुख्यधारा मीडिया रिपोर्टिंग की तरह इसमें भी बहुत कुछ छूट गया है। मैंने इसी इंडस्ट्री में काम किया है, और NYT लेख असली मुद्दा पकड़ नहीं पाया
    दवाओं की कोई एक “कीमत” नहीं होती; list price, net price, Medicaid price, AMP, ASP वगैरह कई कीमतें होती हैं। इसलिए Gleevec की list price बढ़ी हो, तब भी वास्तव में चुकाई गई कीमत बहुत अलग हो सकती है। इंसुलिन के साथ भी ऐसा ही है: 2014~2020 के दौरान निर्माताओं को मिली कीमत 41% घटी, जबकि list price 140% बढ़ी। यह सिस्टम असल में कैसे चलता है, इसे ठीक से समझना हो तो Adam Fein का Drug Channels ब्लॉग सुझाऊँगा। वह बारीकियों में जाता है और डेटा इकट्ठा करके असली कीमतों में बदलाव को अच्छी तरह दिखाता है
    https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
    https://www.drugchannels.net/?m=1

    • आप ऐसे कह रहे हैं जैसे Gleevec की list price और वास्तव में चुकाई गई कीमत का अलग होना कोई अच्छी बात हो, जबकि वही समस्या का हिस्सा है
      जीवन बचाने वाली दवा को वाजिब कीमत पर पाने का कोई साफ़ और सरल तरीका न होना—जब तक कि कई, ठीक से documented भी न होने वाली प्रक्रियाओं से न गुजरना पड़े—अच्छी बात नहीं है। यहाँ बात जीवन बचाने वाली दवा की है, airline miles या credit card rewards hacking की नहीं
    • आपने कहा कि “दवाओं की कोई कीमत नहीं होती”, और यही बात समस्या को समझाती है
      असल में कीमत होती है। कंपनी की 10-K report देखें तो हर दवा को allocate किए गए fixed costs और variable costs होते हैं; variable costs manufacturing costs होते हैं, और fixed costs research तथा overhead allocation। कुल लागत fixed costs + variable costs है, और बाकी profit है। यह तय किया जा सकता है कि reasonable profit कितना हो, और कुल लागत + profit ही नाममात्र की “कीमत” है। मेरा मतलब यह नहीं कि किसी सरकारी monopoly की तरह final price को कानून से fix कर दिया जाए, लेकिन कीमत पता की जा सकती है। list price, net price, Medicaid, AMP, ASP जैसी चीज़ें कुछ हद तक गौण हैं
    • जब कोई diabetes patient जीवन बचाए रखने के लिए ज़रूरी insulin खरीदने जाता है और insurance में कोई गलती हो जाती है, तो उसे बढ़ी-चढ़ी कीमत चुकानी पड़ती है। यह कोई rare घटना भी नहीं है। insulin शीशी में आता है, और शीशी टूट सकती है
    • यह तो मूल लेख जैसी ही बात लगती है। बिना link दिए इसे NYT article कहकर आलोचना करना, और ऐसी ही details पर बात करने वाले article पर comment के रूप में लिखना थोड़ा अजीब है

  • “PBM horizontal और vertical दोनों तरह से integrate हो चुके हैं, और अब हर बड़ा PBM किसी विशाल healthcare conglomerate के स्वामित्व में है… 1987 में Congress ने Medicare anti-kickback statute में exception पास किया, जिससे group purchasing entities को कुछ safeguards के तहत manufacturers से rebate के रूप में payments लेने के लिए safe harbor मिला… PBM market share allocation के बदले बड़े secret rebates लेते हैं। ज़्यादातर दवाओं की एक ही कीमत नहीं होती, इसलिए साफ़ कीमत पता लगाना व्यावहारिक रूप से असंभव है।”
    दुर्लभ रूप से, समाधान सरल दिखता है। doctors-insurers के integration और pharmacies-PBM के integration पर रोक लगाएँ, kickback exceptions के subsections d और f को खत्म करें, और insurers, PBM व pharmacies से binding public price lists जमा करवाएँ
    [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

    • पिछले 50 वर्षों का अधिकांश समय हमने ऐसे antitrust enforcement regime के तहत बिताया है जो vertical integration को हानिकारक नहीं मानता, इसलिए पहला कदम सरल हो सकता है, लेकिन आसान बिल्कुल नहीं

  • दवा कीमतों की समस्या पर बात करते समय enclosure को नज़रअंदाज़ नहीं किया जा सकता
    healthcare providers को आम तौर पर दवाओं के आयात की अनुमति नहीं होती, और Medicare को दवा कीमतों पर मोलभाव करने से बड़े पैमाने पर रोका गया है। VA को Obama प्रशासन के दौरान दवा कीमतों पर negotiation की अनुमति मिली थी और GAO ने लागत बचत का असर दिखाया, लेकिन Medicare के लिए जिस बात का वादा किया गया था, वह हकीकत नहीं बनी। pharma कंपनियां कहती हैं कि R&D महंगा है, लेकिन मूल रूप से सरकार ही खर्च उठा रही है। लगभग हर नई innovative drug सार्वजनिक research funding पर निर्भर रही है, और pharma कंपनियां आम तौर पर R&D से ज्यादा marketing पर खर्च करती हैं; असली R&D अक्सर patent extension जैसा ही होता है। capitalism की असली “innovation” बस enclosure की परतें चढ़ाते जाना है
    [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
    [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
    [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
    [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
    [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
    [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
    [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

    • आंशिक रूप से सरकारी funding लगी है, इसका मतलब यह नहीं कि pharma कंपनियों ने अपना पैसा बड़े अनुपात में नहीं लगाया
      बेशक यह case-by-case बदलता है, लेकिन यह वैसा ही है जैसे कहा जाए कि Tesla को सरकारी समर्थन मिला, इसलिए वह सरकार द्वारा बनाई गई कंपनी है। एक हद तक सही है, पर असल में ऐसा नहीं है
    • यहां जिस घटना का वर्णन किया गया है, वह Stigler के बताए regulatory capture के ज्यादा करीब है [0]
      regulatory capture में राज्य संसाधनों, मुख्यतः regulation, का इस्तेमाल कर public और competitors की कीमत पर किसी खास कंपनी के पक्ष में मैदान झुका दिया जाता है। लोग सरकार से “regulation” की मांग करते हैं, लेकिन समस्या यह है कि politicians अक्सर उन्हीं कंपनियों की कठपुतली होते हैं जिन्हें regulate किया जाना है। इसी वजह से regulatory capture वाला घोटाला पैदा होता है। इसे capitalism नहीं माना जाता। capitalism के निशान तो हैं, लेकिन अमेरिका में जो है वह crony capitalism, state capitalism और regulatory capture के ज्यादा करीब है। Hayek-शैली का capitalism तो उल्टे crony capitalism और regulatory capture के खिलाफ है
      [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

  • ऊंची दवा कीमतों के बारे में सोचते समय लोग Merck, Pfizer, Novartis, Genentech जैसी बड़ी pharma कंपनियों को दोष देते हैं, लेकिन डॉक्टरों, pharmacies और patients के बीच दवा pricing और payments संभालने वाला intermediaries का एक और group भी उतना ही, शायद उससे भी ज्यादा, महत्वपूर्ण है
    pharma कंपनियां फिर भी डॉक्टरों और scientists को hire करके दवाएं develop करती हैं, लेकिन PBM कठिन काम नहीं करते। वे सिर्फ list manage करते हैं। फिर भी Big Pharma को PBM का मालिक बनने की अनुमति दी जाती रही है
    https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...