डॉक्टर कैसे मरते हैं: वे हमारे जैसे नहीं हैं, लेकिन हमें भी वैसा होना चाहिए (2016)

 (archive.cancerworld.net)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 3 시간 전 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • डॉक्टर आधुनिक चिकित्सा की सीमाओं और जीवन के अंतिम चरण के इलाज के परिणामों को अच्छी तरह जानते हैं, इसलिए अपने अंतिम समय में वे अक्सर हर संभव हस्तक्षेप की बजाय पीड़ा कम करने और गरिमा बचाए रखने वाले विकल्प चुनते हैं
  • जिन मरीजों के ठीक होने की संभावना बहुत कम होती है, उनके लिए सर्जरी, ट्यूब, मशीनें और दवाओं से किया जाने वाला निरर्थक इलाज ICU में प्रतिदिन दसियों हज़ार डॉलर खर्च करते हुए भी केवल मरीज की पीड़ा बढ़ा सकता है
  • ओवरट्रीटमेंट अक्सर ऐसे परिवारों की “सब कुछ करिए” वाली मांग, CPR को लेकर अवास्तविक उम्मीदें, डॉक्टरों पर संवाद का दबाव, मुकदमेबाज़ी का डर, और fee-for-service व्यवस्था के मेल से पैदा होता है
  • इलाज से इनकार की इच्छा दस्तावेज़ में दर्ज होने पर भी आपातकालीन चिकित्सा व्यवस्था पहले life support लगा सकती है, और उसे हटाने वाले डॉक्टर को शिकायत या जांच का जोखिम उठाना पड़ सकता है, इसलिए ओवरट्रीटमेंट ज़्यादा सुरक्षित विकल्प बन जाना आसान है
  • जीवन के अंतिम चरण के मरीजों के लिए इलाज की संख्या से अधिक जीवन की गुणवत्ता को महत्व देने वाली hospice और home care अधिक शांतिपूर्ण अंत दे सकती है, और कभी-कभी उसी बीमारी में आक्रामक इलाज पाने वाले मरीजों से अधिक समय तक जीवन भी दे सकती है

डॉक्टर अपने लिए कम इलाज क्यों चुनते हैं

  • डॉक्टर दूसरों की मौत रोकने में बहुत समय बिताते हैं, लेकिन अपने अंतिम समय में वे सामान्य अमेरिकी मरीजों की तुलना में काफी कम इलाज लेने की प्रवृत्ति रखते हैं
    • वे मृत्यु की प्रक्रिया और उपलब्ध विकल्पों को ठीक से समझते हैं, और अपनी इच्छित चिकित्सा सेवाओं तक पहुंच भी रखते हैं, फिर भी अनावश्यक हस्तक्षेप से बचते हैं
    • ऐसा इसलिए नहीं कि वे जीना नहीं चाहते, बल्कि इसलिए कि वे आधुनिक चिकित्सा की सीमाएं जानते हैं
  • मृत्यु में सबसे बड़ा डर अक्सर पीड़ा में मरना या अकेले मरना होता है, और कई डॉक्टर परिवार से पहले ही बात कर लेते हैं ताकि अंतिम क्षणों में उन पर अत्यधिक पुनर्जीवन प्रक्रियाएं न की जाएं
  • सही तरीके से किया गया cardiopulmonary resuscitation (CPR) पसलियां तोड़ सकता है, इसलिए कुछ स्वास्थ्यकर्मी NO CODE मेडल या टैटू के जरिए यह जताते हैं कि वे CPR नहीं चाहते

Charlie ने अपना अंत कैसे चुना

  • सम्मानित orthopedic surgeon Charlie ने पेट में गांठ की जांच कराई और उन्हें pancreatic cancer होने का पता चला
  • उनके surgeon उस कैंसर के लिए नई सर्जिकल तकनीक विकसित करने वाले शीर्ष विशेषज्ञ थे, और सर्जरी 5 साल जीवित रहने की संभावना को 5% से 15% तक बढ़ा सकती थी, लेकिन उसके बाद जीवन की गुणवत्ता अच्छी नहीं रहती
  • Charlie ने सर्जरी की बजाय अगले दिन घर लौटने का फैसला किया, अपना clinic बंद कर दिया, और फिर अस्पताल नहीं गए
    • उन्होंने chemotherapy, radiation therapy या surgery नहीं कराई
    • उन्होंने परिवार के साथ समय बिताने और जितना संभव हो उतना आरामदायक रहने पर ध्यान दिया
    • कुछ महीनों बाद उनकी घर पर मृत्यु हो गई, और Medicare का खर्च भी बहुत अधिक नहीं हुआ

निरर्थक इलाज मरीज और मेडिकल स्टाफ के लिए कैसी पीड़ा छोड़ता है

  • अधिकांश मेडिकल प्रोफेशनल्स ने ऐसे गंभीर terminal-stage मरीजों पर उन्नत medical technology के इस्तेमाल वाला निरर्थक इलाज अपनी आंखों से देखा है जिनके ठीक होने की संभावना लगभग नहीं होती
    • मरीज की सर्जरी होती है, कई ट्यूब डाली जाती हैं, उन्हें मशीनों से जोड़ा जाता है और भारी मात्रा में दवाएं दी जाती हैं
    • ऐसे हस्तक्षेप ICU में प्रतिदिन दसियों हज़ार डॉलर खर्च करवा सकते हैं और बेहद तीव्र पीड़ा दे सकते हैं
  • सहकर्मी डॉक्टर एक-दूसरे से इस हद तक कहते हैं कि अगर वे खुद ऐसी स्थिति में हों तो उनके साथ ऐसा न किया जाए
  • मरीज को पीड़ा देने वाले इलाज को जारी रखने की मजबूरी मेडिकल स्टाफ पर भी बड़ा मानसिक बोझ डालती है
    • डॉक्टरों को मरीज के सामने निजी भावनाएं न दिखाने का प्रशिक्षण दिया जाता है, लेकिन सहकर्मियों के बीच वे यह कहकर दुख जताते हैं कि परिवार ऐसे हस्तक्षेप क्यों मांग रहा है
    • ऐसे अनुभव डॉक्टरों में alcohol abuse और depression की ऊंची दर का एक कारण हो सकते हैं
  • Ken Murray ने इन्हीं कारणों से अपने करियर के आखिरी 10 वर्षों में hospital practice में भाग नहीं लिया

मरीज और परिवार ओवरट्रीटमेंट तक कैसे पहुंचते हैं

  • जब कोई बेहोश मरीज बिना पहले से किसी योजना के emergency room में लाया जाता है, तो सदमे और डर में डूबा परिवार अचानक जटिल इलाज संबंधी फैसलों का बोझ उठाने लगता है
  • जब डॉक्टर पूछते हैं कि क्या वे “सब कुछ” करना चाहते हैं, तो परिवार अक्सर हां कहता है, लेकिन उसका मतलब वास्तव में “जो कुछ भी उचित हो” हो सकता है
    • परिवार के लिए यह तय करना मुश्किल होता है कि क्या उचित है
    • भ्रम और शोक की स्थिति में वे ज़रूरी सवाल नहीं पूछ पाते या डॉक्टर की बात पूरी तरह सुन नहीं पाते
    • डॉक्टर अगर “सब कुछ” करने की मांग सुनते हैं, तो वे तर्कसंगतता की परवाह किए बिना हर संभव हस्तक्षेप कर सकते हैं
  • आधुनिक चिकित्सा और CPR की प्रभावशीलता को लेकर अवास्तविक उम्मीदें भी गलत फैसलों को बढ़ाती हैं
    • Murray ने emergency room में CPR के बाद जिन सैकड़ों मरीजों का इलाज किया, उनमें से ठीक-ठीक केवल एक व्यक्ति अस्पताल से चलकर बाहर गया
    • वह मरीज पहले से हृदय रोग से मुक्त एक स्वस्थ पुरुष था, और कारण tension pneumothorax था
  • गंभीर बीमारी, terminal illness या अधिक उम्र वाले मरीजों में CPR के बाद अच्छा परिणाम मिलने की संभावना अत्यंत कम होती है, जबकि पीड़ा झेलने की संभावना बेहद अधिक होती है

डॉक्टरों के लिए निरर्थक इलाज रोकना मुश्किल क्यों है

  • डॉक्टर भी ओवरट्रीटमेंट को संभव बनाते हैं, लेकिन emergency room में पहली बार मिले मरीज के परिवार के साथ कम समय में विश्वास बनाना कठिन होता है
    • परिवार को शक हो सकता है कि अतिरिक्त इलाज के विरोध में बोलने वाला डॉक्टर समय, पैसा या मेहनत बचाना चाहता है
    • हर डॉक्टर की communication skill और दृढ़ता अलग होती है, लेकिन दबाव लगभग समान रहता है
  • Murray ने जीवन के अंतिम चरण के विकल्पों पर बात करते समय वे विकल्प जितनी जल्दी हो सके सामने रखे जिन्हें वे उचित मानते थे
    • अगर मरीज या परिवार अविवेकपूर्ण विकल्प मांगता, तो वे साधारण भाषा में उसके नुकसान साफ बताते
    • अगर कोई ऐसा इलाज जारी रखने पर अड़ा रहता जिसे वे निरर्थक या हानिकारक मानते, तो वे दूसरे डॉक्टर या अस्पताल में transfer की सलाह देते
  • लेकिन दूसरे स्थान पर भेजे जाने के बाद मरीज के साथ जो हुआ, उसका बोझ डॉक्टर पर भी लंबे समय तक रह सकता है

एक ऐसा मामला जो अनावश्यक सर्जरी तक पहुंचा

  • Murray का एक प्रिय मरीज, जो एक प्रसिद्ध राजनीतिक परिवार से जुड़े वकील थे, गंभीर diabetes और बेहद खराब blood circulation से जूझ रहे थे
  • जब उनके पैर में दर्दनाक घाव बना, तो Murray ने hospitalization और surgery के जोखिम देखते हुए उन्हें सर्जरी से बचने के लिए मनाया, लेकिन मरीज उनके बाहर के एक विशेषज्ञ के पास चले गए
  • बाहरी मेडिकल टीम ने दोनों पैरों में लंबे समय से बंद पड़ी रक्त वाहिकाओं पर bypass surgery की
    • blood circulation वापस नहीं आई और सर्जरी के घाव भी नहीं भरे
    • दोनों पैरों में gangrene हो गया और दोनों टांगें काटनी पड़ीं
    • सर्जरी वाले medical center में दो हफ्ते बाद उनकी मृत्यु हो गई

ओवरट्रीटमेंट को बढ़ावा देने वाली स्वास्थ्य व्यवस्था

  • मरीज और डॉक्टर दोनों एक बड़ी medical system से प्रभावित होते हैं, और यह व्यवस्था अत्यधिक इलाज को बढ़ावा देती है
  • कुछ डॉक्टर fee-for-service का लाभ उठाकर असर की परवाह किए बिना जितने संभव हों उतने हस्तक्षेप करते हैं और उससे कमाई करते हैं
  • अधिक आम स्थिति यह है कि मुकदमे के डर से डॉक्टर परेशानी से बचने के लिए वही करते हैं जो मरीज या परिवार मांगता है
  • मरीज की इच्छा के खिलाफ जीवन को लंबा खींचना डॉक्टर के लिए कानूनी और आर्थिक रूप से आसान विकल्प बन सकता है

Jack का emergency treatment, जिसने advance directive को भी अनदेखा किया

  • 78 वर्षीय Jack कई सालों से बीमार थे और लगभग 15 बड़े ऑपरेशन करा चुके थे, और उन्होंने साफ कहा था कि किसी भी हालत में वे फिर से life support पर नहीं जाना चाहते
  • एक शनिवार उन्हें बड़ा stroke हुआ और वे बेहोश अवस्था में, पत्नी के बिना, emergency room में लाए गए, जहां मेडिकल स्टाफ ने हर संभव resuscitation किया और उन्हें ICU life support पर डाल दिया
  • अस्पताल पहुंचने के बाद Murray ने Jack की पत्नी और मेडिकल स्टाफ से बात की, और clinic के वे दस्तावेज़ दिखाए जिनमें मरीज की treatment preference दर्ज थी
    • life support बंद करने के बाद वे Jack के पास ही रहे
    • दो घंटे बाद Jack की मृत्यु हो गई
  • एक nurse ने life support बंद करने को हत्या की संभावना बताते हुए अधिकारियों को रिपोर्ट कर दिया
    • Jack के डॉक्टर और इसे साबित करने वाले दस्तावेज़ स्पष्ट थे, इसलिए कोई खास कार्रवाई नहीं हुई
    • लेकिन पुलिस जांच की संभावना भर भी डॉक्टर के लिए बहुत बड़ा डर होती है
  • Jack को उनकी इच्छा के विरुद्ध कुछ और हफ्तों तक life support पर रखना अधिक आसान था; इससे डॉक्टर को थोड़ा और राजस्व मिलता, जबकि Medicare पर 5 लाख डॉलर का अतिरिक्त खर्च डाला जा सकता था
  • ऐसी व्यवस्था में मरीज की इच्छा का सम्मान करने की बजाय ओवरट्रीटमेंट की ओर गलत फैसला करना आसान हो जाता है

hospice किस तरह शांतिपूर्ण मृत्यु दे सकता है

  • डॉक्टर बार-बार ओवरट्रीटमेंट के नतीजे देखते हैं, इसलिए वे अपने लिए वही इलाज नहीं चुनते
  • अधिकांश लोग घर पर शांतिपूर्वक मरने का तरीका पा सकते हैं, और दर्द को अब पहले की तुलना में बेहतर तरीके से नियंत्रित किया जा सकता है
  • hospice care बेअसर इलाज से cure की कोशिश करने की बजाय terminal-stage मरीज के आराम और गरिमा पर ध्यान देती है, जिससे अंतिम दिन बेहतर हो सकते हैं
  • कुछ शोध बताते हैं कि hospice में जाने वाले लोग उसी बीमारी के लिए आक्रामक इलाज पाने वालों से अधिक समय तक भी जीवित रह सकते हैं
  • पत्रकार Tom Wicker के परिवार से घिरे घर पर शांतिपूर्वक निधन जैसे उदाहरणों की तरह, ऐसा अंत अब धीरे-धीरे अधिक सामान्य हो रहा है

Torch ने जीवन की गुणवत्ता चुनी

  • Murray के चचेरे भाई Torch को दौरा पड़ने के बाद पता चला कि उनका lung cancer दिमाग तक फैल चुका है
  • उन्हें बताया गया कि अगर वे आक्रामक इलाज चुनते हैं, तो लगभग 4 महीने जीवित रह सकते हैं, लेकिन इसके लिए हर हफ्ते 3 से 5 बार अस्पताल जाकर chemotherapy लेनी होगी
  • Torch ने इलाज से इनकार किया और केवल brain swelling कम करने की दवा लेते हुए Murray के घर आ गए
    • अगले 8 महीनों तक उन्होंने अपनी पसंद की चीजें कीं और साथ समय बिताया
    • वे पहली बार Disneyland गए, घर पर sports देखते रहे और अपनी पसंद का खाना खाते रहे
    • अस्पताल के खाने की जगह मनचाहा खाना खाने से उनका वजन भी थोड़ा बढ़ गया
    • वे गंभीर दर्द के बिना ऊर्जावान बने रहे
  • एक दिन वे सोकर नहीं उठे, फिर 3 दिन तक coma जैसी नींद की स्थिति में रहे और उनका निधन हो गया
  • इन 8 महीनों में कुल medical cost केवल उस एक दवा की लगभग 20 डॉलर थी जो वे ले रहे थे

लंबी उम्र से अधिक जीवन की गुणवत्ता चुनने वाला अंत

  • Torch डॉक्टर नहीं थे, लेकिन वे जानते थे कि उन्हें सिर्फ लंबे समय तक जीना नहीं, बल्कि जीवन की गुणवत्ता चाहिए
  • अच्छा end-of-life care मौत को हर हाल में टालने के बारे में नहीं, बल्कि गरिमा बनाए रखते हुए मरने में मदद करने के बारे में है
  • Murray ने भी अपने attending physician को अपनी पसंद बता दी थी, और तय किया था कि वे अत्यधिक life-prolonging treatment नहीं लेंगे
  • Charlie, Torch और कई डॉक्टरों की तरह, आधुनिक चिकित्सा की सीमाओं को समझते हुए शांतिपूर्ण मृत्यु चुनना ही लक्ष्य है

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 3 시간 전
Hacker News की टिप्पणियाँ

  • अगर सौम्यता से स्वीकार करने या लड़ने में से चुनना हो, तो मुझे लगता है कि इतिहास में अभी लड़ना सबसे ज़्यादा तर्कसंगत है
    मुझे दो तरह के कैंसर हैं और निदान के समय दोनों ही असाध्य थे, लेकिन अब कुछ मरीजों में remission लाने वाली therapies मौजूद हैं। अगर इलाज न कराया होता तो इनमें से किसी एक से मैं अब तक मर चुका होता, और कुछ cancers के लिए सचमुच हर महीने नई therapy आ रही है। भले आज इलाज संभव न हो, अगर अगले साल तक टिके रहें तो बेहतर treatment मिल सकता है, इसलिए aggressive cancer का नतीजा जो भी हो, मैं कोशिश जारी रखने वाला हूँ

    • सुझाए गए सभी treatments लेना भी पूरी तरह उचित है, और मैं भी ऐसा ही करूँगा। चिकित्सा आगे बढ़ रही है, इसलिए अगला treatment आने तक टिके रहने के approach में भी value है
      हालांकि लेख का आशय सारे treatment ठुकराना नहीं, बल्कि treatment process, quality of life, और उम्र के बीच संतुलन बनाने का लगता है। अगर उम्र 80 है तो जीवन-काल से ज़्यादा quality of life को महत्व दिया जा सकता है, लेकिन 50 की उम्र में हिसाब अलग होता है। diagnosis के तुरंत बाद अक्सर जानकारी और मानसिक स्थिरता दोनों कम होते हैं, इसलिए पर्याप्त जानकारी के आधार पर शांत मन से निजी फैसला लेना चाहिए। medical intervention चाहना और मृत्यु को स्वीकार कर शांति पाना—दोनों की अपनी जगह है
    • मैं लगभग रोज़ नई खबरें देख रहा हूँ, इस उम्मीद में कि पिता के colon cancer treatment का कोई नया तरीका आ जाए
    • pancreatic cancer के मरीज की देखभाल करने वाले के रूप में, मुझे लगता है कि अभी जो चल रहा है वह boxing match नहीं बल्कि युद्ध है। युद्ध-नारे या हुंकार लगाने में शर्माने की जरूरत नहीं
    • कैंसर 5 साल में दो बार लौटा, लेकिन आखिरी बार होने के बाद अब 10 साल बीत चुके हैं और prognosis भी अच्छा है। सोचा कोई सकारात्मक उदाहरण मदद कर सकता है, इसलिए साझा कर रहा हूँ; नई research सच में परिणाम दे रही है, आपके recovery की कामना करता हूँ
    • पूछना चाहिए कि जिन लोगों में remission हुआ, वे सच में treatment की वजह से ठीक हुए, किसी और कारण से, या treatment के बावजूद। बाहरी व्यक्ति की नज़र से आधुनिक chemotherapy का बड़ा हिस्सा काफी बर्बर दिखता है, और इलाज लें या न लें, आपकी भलाई की कामना है

  • पिछले हफ्ते अंतिम अवस्था से ठीक पहले के NYHA stage 4 heart failure वाले एक मरीज ने euthanasia के बारे में जानकारी ली। हमारे देश में यह कानूनी है, लेकिन approval में महीनों और भारी legal resources लगते हैं, और legalisation के बाद इसे पाना उल्टा बहुत कठिन हो गया है
    paperwork गलत हुआ तो doctor को नौकरी जाने, license रद्द होने,甚至 हत्या के आरोप तक का जोखिम उठाना पड़ता है, इसलिए कितना भी पैसा दें, लगभग कोई doctor शामिल होना नहीं चाहता। मैंने मरीज को बताया कि अगर वह मृत्यु का फैसला करे तो स्थानीय palliative care ward से कैसे संपर्क करे, terminal और incurable हालत साबित करने वाले documents दिए, और वह वाक्य बताया जिससे जीवन समाप्त कर देने जितनी morphine spray जल्दी मिल सकती है: “सांस फूल रही है और हड्डियां दुख रही हैं।” यह भी कहा कि अगर अंतहीन legal paperwork की प्रक्रिया में फंसना नहीं चाहते तो फिर कभी किसी से “euthanasia” शब्द न कहें। अभय मुद्रा वाली pose optional है

    • euthanasia को legalize करने के बजाय आपके हिसाब से क्या किया जाना चाहिए था?
    • यह उन politicians जैसा लगता है जो किसी चीज़ का समर्थन करने का दावा करते हैं, लेकिन असल में उसे बिगाड़ना चाहते हैं; इसमें सद्भावना नहीं दिखती। कुछ वैसा ही जैसा अमेरिकी Republicans ने ObamaCare के साथ किया था
    • मेरी समझ में, पहले loophole के जरिए व्यवहार में यह कानूनी रूप से संभव था, लेकिन औपचारिक legalisation ने उस loophole का इस्तेमाल बहुत कठिन बना दिया। दर्द में रहते हुए कई बार paperwork approvals का इंतज़ार करना भयावह है, इसलिए उम्मीद है कि legal process सरल किया जाए

  • लेख में जैसा कहा गया है, CPR की effectiveness को बढ़ा-चढ़ाकर बताया जाता है। volunteer firefighter के तौर पर मैंने इसे कई बार किया, लेकिन कोई नहीं बचा; और जब firefighters मेरी पत्नी पर, जिसे massive myocardial infarction हुआ था, CPR कर रहे थे, तब भी भीतर से मुझे पता था कि उम्मीद नहीं है
    मेरे पिता पैर की उंगली के infection से शुरू हुए sepsis से धीरे-धीरे मरे। पैर में blood flow सुधारने की surgery असफल रही और उंगली काटनी पड़ी; antibiotics ने sepsis के साथ-साथ C. difficile infection भी पैदा कर दिया, जिससे उनकी मानसिक स्थिति लगभग रातोंरात बिगड़ गई। मां treatment रोकने और hospice में जाने का फैसला नहीं कर पा रही थीं, इसलिए मैंने उनकी जगह फैसला लिया, लेकिन पिता ने treatment संबंधी अपनी इच्छा लिखित में साफ छोड़ रखी थी, इसलिए मुझे पता था कि यही उनका चाहा हुआ विकल्प है। एक दिन भी नहीं बीता और वे चल बसे। अब मैं advance healthcare directive तैयार कर रहा हूँ ताकि मेरे बच्चे मेरी इच्छा ठीक-ठीक जानें और उसका पालन कर सकें

  • एक उम्रदराज doctor के तौर पर, मैं मानता हूँ कि लंबा जीना सौभाग्य है, लेकिन जीवन अंततः खत्म होता है। शांति से मरना हो तो अपनी इच्छा पहले से साफ-साफ बतानी चाहिए
    हर बार इलाज कराने पर मुझसे पूछा जाता है कि क्या मेरे पास signed और notarized directive है, और मैंने अपना बना लिया है। बुजुर्ग मरीजों से पूछता हूँ तो अधिकतर कहते हैं कि नहीं है और “to-do list में है” कहकर टालते हैं। भविष्य का अनुमान नहीं लगाया जा सकता, इसलिए अपने हित में तैयारी करना बेहतर है। healthcare workers शायद बेहतर समझते हों कि दांव पर क्या है, लेकिन कोई भी व्यक्ति शांति से मरने की मांग को जितना संभव हो उतना स्पष्ट छोड़ सकता है

    • जीवन खत्म होता है, और शारीरिक रूप से पीड़ादायक मृत्यु के परिणामों के बारे में सोचना ही मानसिक रूप से पीड़ादायक है। मन पीड़ा से बचने की कोशिश करता है, और समाज भी ऐसी बातचीत और तैयारी को प्रोत्साहित करने वाली संस्कृति नहीं बनाता
    • डॉक्टरों को लोगों को उनसे खुद से क्यों बचाना पड़े? default choice medical community के संचित ज्ञान को reflect करनी चाहिए, और doctor को भी यह कह पाने में सक्षम होना चाहिए कि “मैंने अपनी निजी इच्छा को legally binding document में लिख दिया है, और आपको भी अपने परिवार के लिए फैसला करने की सलाह देता हूँ”
      मरीज अधिक treatment मांग सकता है, लेकिन व्यवस्था ऐसी नहीं होनी चाहिए कि doctor को हर बार उसे अनजाने में ऐसा treatment चुनने से बचाना पड़े जो खतरनाक, दर्दनाक और कम लाभ वाला हो

  • यह लेख बहुत ज़्यादा सुविधाजनक assumptions करता है। संभव है कि Charlie भी कई अन्य doctors की तरह burned out, थका और depressed रहा हो, उसकी जीने की इच्छा कमजोर हो गई हो, और उसने cancer को dignity को बहुत नुकसान पहुँचाए बिना जल्दी निकलने का रास्ता माना हो
    doctors और medical professionals उन समूहों में हैं जिनमें addiction, alcohol dependence, generalized anxiety, post-traumatic stress disorder, depression और suicide जैसे mental health issues का occupational risk सबसे अधिक होता है। मैं उसके फैसले का विरोध नहीं करता, लेकिन इसे प्राकृतिक चयन की तरह romanticize नहीं करना चाहिए। इससे वे लोग जो जीना चाहते हैं लेकिन डरे हुए हैं, treatment के बारे में ठंडे दिमाग से फैसला नहीं कर पाएंगे

    • healthcare workers को काम के लिए जिन परिस्थितियों को सहना पड़ता है, वे चिंताजनक हैं। पर्याप्त आराम किया हुआ doctor या nurse stress और fatigue से जूझ रहे व्यक्ति से बेहतर होता है, लेकिन young doctors के long hours, night shifts और extreme competition समस्या बढ़ाते हैं। standards को बहुत कम किए बिना ज्यादा doctors तैयार किए जाएँ तो salary कुछ कम हो सकती है, लेकिन लगता है यह सबके लिए अच्छा होगा
      मैंने सुना है कि doctor से medical advice लेते समय यह पूछना अच्छा तरीका है कि वे अपने भाई-बहन को क्या सलाह देंगे। इतना करीबी रिश्ता कि अनावश्यक पीड़ा न चाहें, लेकिन personal factors कम हो जाते हैं, इसलिए आम तौर पर treatment के pros and cons पर चर्चा करना आसान हो जाता है

  • हत्या पर सबसे कड़ी आपराधिक सज़ा मिलती है, लेकिन किसी व्यक्ति की इच्छा के विरुद्ध उसका जीवन बढ़ाने की कार्रवाई को ज़्यादा से ज़्यादा assault माना जाता है और सज़ा कहीं हल्की होती है—यह दिलचस्प है। स्पष्ट दस्तावेज़ छोड़ने के बावजूद उपकरण हटाने वाले डॉक्टर की हत्या की आशंका में रिपोर्ट हो सकती है; यानी मरीज़ के मरने के अधिकार से ज़्यादा जीवन-लंबन को प्राथमिकता दी जाती है

    • एक पक्ष पलटा जा सकता है और दूसरा नहीं, इसलिए यह अजीब नहीं है। नैतिक व्यवस्थाएँ किसी कार्रवाई और उसके उलट को अलग तरह से देखती हैं—जैसे पुलिस के साथ सहयोग और बाधा डालना, बचाव करना और बचाव से इनकार करना—यह भी दुर्लभ नहीं है
    • अंतिम अवस्था के hospice मरीज़ों के लिए एक मौन gray area होता है, जहाँ दवाओं की अलमारी तक पहुँच व्यवहार में खुली रह सकती है। मेरे पिता ने डॉक्टर से ठीक-ठीक पूछा कि अगर वे जल्दी और आराम से मरना नहीं चाहते, तो कौन-सी दवा कितनी मात्रा में नहीं लेनी चाहिए, और डॉक्टर ने वैसा ही बता दिया। उन्होंने वास्तव में इसका इस्तेमाल नहीं किया, लेकिन विकल्प मौजूद है—इस बात से उन्हें सुकून मिला
    • prostate cancer से गुज़रे neurosurgeon और लेखक Henry Marsh का एक interview याद आता है। उन्होंने कहा था कि वे Alzheimer’s disease या dementia में कमज़ोर होकर नहीं जीना चाहते, इसलिए अपने जीवन का अंत खुद करने की तैयारी कर रखी है, लेकिन उनके पास ऐसा ज्ञान और साधनों की पहुँच है जो आम लोगों के पास नहीं होती
    • सिर्फ़ सज़ा की गंभीरता ही नहीं, जाँच, रिपोर्टिंग और prosecution का तरीका भी अलग होता है। कोई मर गया हो और ज़रा-सा भी संकेत हो कि किसी दूसरे ने उसे यूँ ही छोड़ दिया या सक्रिय रूप से मदद की, तो पुलिस तुरंत हरकत में आ जाती है
      इसके उलट, अगर कोई दर्द में natural death से मरा हो, या अभी मरा न हो पर दर्द झेल रहा हो, तो उसके लिए शिकायत कौन करेगा? संबंधित व्यक्ति अक्सर ऐसा करने में सक्षम नहीं होता, और दर्द को बुढ़ापे व मौत का हिस्सा मान लिया जाता है। कुछ धर्म तो पीड़ा को भी ईश्वर की इच्छा मानते हैं
    • क्या अमेरिका में DNR(कार्डियोपल्मोनरी resuscitation से इनकार) की अवधारणा नहीं है?

  • कार्डियोपल्मोनरी resuscitation बहुत शारीरिक ऊर्जा मांगता है और पसलियाँ तोड़ देता है; अगर तुरंत न किया जाए तो दिमाग़ में oxygen की कमी होने लगती है। मेडिकल training पाए लोग दशकों से यह बताते आए हैं, फिर भी इसे भरोसेमंद life-saving method के तौर पर बढ़ा-चढ़ाकर देखा जाता है। भले ही आप हर चीज़ को राजनीति से न जोड़ना चाहें, इसे Kentucky के वृद्ध senator की स्थिति के साथ सोचने लायक है

    • यह तथ्य कि असली CPR पसलियाँ तोड़ सकता है, हाल में कुछ ज़्यादा जाना गया है, लेकिन अब भी अधिकांश लोग नहीं जानते। शायद इसलिए कि फिल्मों या TV में mannequin का इस्तेमाल न हो तो वास्तविक गहराई तक compression करना संभव नहीं होता। hyper-realism का दावा करने वाले The Pitt में भी मैंने उथला दबाया जाने वाला नकली CPR देखा
    • यह काफ़ी भ्रम पैदा करता है। शुरुआती CPR और AED निश्चित रूप से जान बचाते हैं। लेख 2011 में family medicine physician ने लिखा था, और यह सही है कि अत्यधिक aggressive resuscitation attempts समस्या हैं, लेकिन context अहम है
    • अगर CPR सही तरीके से किया जाए तो लगभग 10% लोग जीवित discharge होते हैं, लेकिन इसके साथ बड़ी शर्त है कि पास में trained witness मौजूद हो। shockable heart rhythm में AED लगभग 70% के साथ कहीं ज़्यादा प्रभावी है, लेकिन hospital के बाहर cardiac arrest के ज़्यादातर मामले घरों में होते हैं, जहाँ AED दुर्लभ होते हैं
      2021 में Sweden में एक drone ने call के करीब 3 मिनट बाद AED पहुँचाया और 71 वर्षीय पुरुष की heart rhythm को स्थिर रूप से वापस ला दिया। कई वर्षों के emergency drone data में भी दिखा कि AED ambulance से 10–15 मिनट पहले पहुँचते हैं और survival rate को 70% बढ़ाते हैं
    • मेरे एक दोस्त ने spontaneous pneumothorax से उबरने के बाद उस पर गीत तक लिखा, और मेरे दोनों फेफड़ों में छेद होकर वे पूरी तरह collapse हो चुके हैं। अगर बचने की वाजिब संभावना हो तो कोशिश की जाए, लेकिन अगर नहीं, तो अपरिहार्य मौत को लंबा न खींचा जाए
      30 साल पहले हादसे के समय medical staff ने मेरी पत्नी से कहा था कि मेरा बचना मुश्किल है, इसलिए जितनी जल्दी हो सके आ जाएँ, लेकिन अंततः मैं बच गया। इसलिए मेरा मतलब है कि जब medical staff मौत को लेकर आश्वस्त हो, तभी जीवन-लंबन न किया जाए
    • McConnell के साथ असल में क्या हो रहा है, यह जानने की उत्सुकता है। कोई कहता है वे ठीक हैं, कोई कहता है मर गए; मैं ताना नहीं मार रहा, सचमुच पूछ रहा हूँ

  • डॉक्टर के तौर पर मुझे लगता है कि बीमारी के बारे में भले ही नहीं, लेकिन अपनी मौत के बारे में वे अपेक्षाकृत तैयार होते हैं। खासकर अंतिम कुछ दिनों या महीनों में क्या होता है, यह ठीक-ठीक जानने के कारण डॉक्टर अपने और करीबी परिवार के लिए इलाज कम और side effects भी कम रखने वाला रास्ता अधिक चुनते हैं
    मैंने भी terminal cancer के कारण कुछ दिनों बाद पीड़ादायक मौत की आशंका वाली अपनी माँ को मौत तेज़ करने वाले opioids खुद दिए थे। terminal मरीजों के लिए मैं पर्याप्त palliative painkillers और sedatives की सलाह देता हूँ, लेकिन निरर्थक chemotherapy और intubation का सामान्यतः विरोध करता हूँ। ICU physician और oncologist को मिलकर चर्चा करनी चाहिए

    • मौत तेज़ करने के लिए opioids देना ज़्यादातर देशों में illegal नहीं है क्या? क्या यह physician-assisted suicide के अंतर्गत नहीं आता?

  • पिछले महीने मेरी माँ का निधन हुआ, और 20 साल पहले पिता के समय भी मैंने महँगा और निरर्थक इलाज देखा था, लेकिन हमारे पास कोई विकल्प नहीं था। दोनों को असंख्य दवाएँ inject की गईं, tubes से चुभाया गया और machines से जोड़ा गया
    अब 60 की उम्र के करीब पहुँचते हुए, जीवन के लिए ख़तरा बनने वाले diagnosis और मृत्यु-पूर्व anxiety झेल रहे मरीजों में psilocybin के इस्तेमाल पर research और कई documentaries देखीं। यह जानना ही कि यह अहं को हर चीज़ में घुलने में मदद करता है, मुझे सुकून और लगातार existential anxiety में कमी दे गया
    https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9833165/

  • इस निष्कर्ष पर पहुँचने के लिए डॉक्टर होना ज़रूरी नहीं है। इलाज करवाने के बाद ही मुझे समझ आया कि पिता को मरते देखने से ज़्यादा लंबा trauma यह था कि ICU में जीवन कुछ दिन बढ़ाने की निरर्थक कोशिशों से उन्हें पीड़ित होते देखना मेरे भीतर रह गया
    काश medical staff ने survival की संभावना अधिक स्पष्ट बताई होती और परिवार के पास अंत को स्वीकार करने का पर्याप्त ज्ञान व साहस होता। जब मेरा समय आएगा, तो मैं संकल्प करता हूँ कि अपने प्रियजनों को कभी वही अनुभव नहीं करवाऊँगा