Boeing के अंदरूनी व्हिसलब्लोअर: “MAX 9 प्रोडक्शन लाइन में गंभीर खामियां बड़ी संख्या में मौजूद”
(viewfromthewing.com)- Alaska Airlines 737 MAX 9 के door plug के अलग हो जाने की घटना ने design flaw से ज्यादा factory से निकलने से पहले securing bolts न लगाए जाने की संभावना पर ध्यान केंद्रित किया
- जिन 4 bolts की बात है, वे pressure load झेलने वाले mid emergency exit door plug को door stop fitting से ऊपर की ओर निकलने से रोकने वाले parts हैं, और दावा है कि Boeing के records में भी उनका उल्लेख नहीं था
- पिछले 365 दिनों में 737 mid fuselage door installation में 392 nonconformities दर्ज होने की बात बताती है कि यह सिर्फ एक घटना नहीं, बल्कि production quality control के डगमगाने की संभावना हो सकती है
- दुर्घटनाग्रस्त विमान के work records में 31 अगस्त 2023 को right door mismatch, 1 सितंबर को left door rivet issue, Spirit AeroSystems warranty work, और CMES Removal record का गायब होना लगातार दर्ज दिखता है
- यह official investigation result नहीं है, लेकिन इसे Boeing की outsourced production structure, Spirit AeroSystems की quality problems और QA record gaps के साथ मिलकर one-off mistake और recurring production problems दोनों को उजागर करने वाले मामले के रूप में पढ़ा जा सकता है
Alaska Airlines 737 MAX 9 दुर्घटना पर insider का दावा
- Leeham News के एक comment writer ने खुद को वर्तमान Boeing employee बताते हुए दावा किया कि Alaska Airlines द्वारा उड़ाए गए Boeing 737 MAX 9 में door plug के उड़ान के दौरान अलग हो जाने की वजह Boeing internal records में मौजूद है
- इस aircraft को N704AL कहा गया, और घटना में left mid emergency exit door plug अलग होकर अचानक decompression का कारण बना
- मुख्य बात यह है कि door plug को door stop fitting से ऊपर की ओर फिसलकर निकलने से रोकने वाले 4 securing bolts Boeing delivery के समय लगाए नहीं गए थे
Production line में defects का पैमाना
- बताया गया कि outsourced parts जब production line पर पहुंचते हैं तो उनमें इतनी समस्याएं होती हैं कि Boeing quality control staff सभी को संभाल नहीं पाते
- कहा गया कि पिछले 365 दिनों में 737 mid fuselage door installation inspections में 392 nonconformities दर्ज हुईं
- इसमें high-density configuration वाले actual doors और दुर्घटनाग्रस्त aircraft की तरह blocked plugs, दोनों शामिल हैं
- writer का मानना है कि यह संख्या बहुत अधिक और चेतावनी देने वाली है; अगर quality system सामान्य रूप से काम कर रहा होता, तो शुरुआती कुछ मामलों के बाद line रोककर समस्या supplier को वापस भेज देनी चाहिए थी
दुर्घटनाग्रस्त aircraft में आगे के work records
- दुर्घटनाग्रस्त aircraft में 31 अगस्त 2023 को inspection work पूरा हुआ, और mismatch मिला, लेकिन वह वास्तव में fail हुए left side पर नहीं, बल्कि right door side पर था
- अगले दिन, 1 सितंबर को, दूसरी team ने दुर्घटनाग्रस्त aircraft के left mid emergency exit door में damaged और improperly installed rivets record किए
- Spirit AeroSystems ने 737 से जुड़ी quality problems की वजह से Renton site पर team रखी थी और warranty work किया; कहा गया कि यह case भी Spirit की warranty work queue में चला गया
- इसके बाद Boeing QA ने CMES में photos के साथ record छोड़ा, और लिखा कि Spirit ने problematic rivets को वास्तव में rework नहीं किया, बल्कि defect के ऊपर सिर्फ paint कर दिया
- Boeing production terminology में यह “process failure” की स्थिति है
- writer ने इसे ऐसा मामला बताया जिसे airline A&P mechanic हो तो “federal crime” कहा जाता
CMES Removal record के missing होने से बना inspection gap
- आगे के records में कथित तौर पर यह entry रही कि door को पूरी तरह हटाना है या सिर्फ खोलना काफी होगा, इस पर door team के साथ coordinate किया जाएगा
- Boeing के CMES में Removal ऐसा record type है जिसमें aircraft को drawing requirements के अनुसार restore किया गया है या नहीं, इसके लिए QA की official approval चाहिए होती है
- चाहे door को सिर्फ खोला जाए या पूरी तरह हटाया जाए, door plug को secure करने वाले 4 bolts निकालने पड़ते हैं, इसलिए Removal record जरूरी था—ऐसी बात कही गई
- लेकिन किसी ने फैसला किया कि door को सिर्फ खोलना काफी होगा, और CMES में official Removal create नहीं हुआ
- वजह स्पष्ट नहीं है और इसे गंभीर procedural failure बताया गया
- explanation के अनुसार, official production records में pressure seal बदली गई, जिसके लिए door खोलकर access चाहिए था, लेकिन door official तौर पर खोले जाने का record नहीं था, इसलिए QA inspection required नहीं रह गया
- संभावना जताई गई कि missing bolts बिना official record number के workbench पर भूल गए होंगे, या पहले ही scrap bin में फेंक दिए गए होंगे
Boeing की outsourcing strategy और Spirit AeroSystems
- Boeing ने cost reduction के लिए aircraft parts production का बड़ा हिस्सा outsource किया है, और यह Harry Stonecipher के दौर की strategic shift से जुड़ा है
- Stonecipher ने Boeing culture बदलने की बात पर कहा था कि उनका इरादा इसे महान engineering company के बजाय business की तरह operate करवाने का था
- Spirit AeroSystems प्रमुख suppliers में से एक है; पहले यह Boeing का हिस्सा था, लेकिन 2005 में spin off होकर private equity को बेच दिया गया
- इस मामले की धुरी Spirit AeroSystems की तरफ की quality problems और Boeing की final quality control procedures, दोनों पर फैली है
Official conclusion से पहले बाकी सवाल
- यह कहानी किसी specific aircraft और specific part में हुई one-off mistake की ओर इशारा करती है, साथ ही यह दावा भी शामिल है कि production problems आम हैं
- यह उस explanation से मेल नहीं खाती कि गलत design वाले aircraft को operate करने के दौरान bolts loose हो गए
- Boeing 737-900ER भी वही door plug इस्तेमाल करता है, इसलिए उसकी भी inspection हो रही है; साथ में यह भी बताया गया कि MAX 9 उसी airframe पर आधारित है
- दूसरे Boeing 737 MAX 9 में loose door plugs मिलने के cases और इस दावे के बीच मेल है या नहीं, यह स्पष्ट नहीं है
- पूरी बात official investigation result नहीं है, बल्कि Boeing insider whistleblower जैसे दिखने वाले व्यक्ति द्वारा दी गई explanation के करीब है
1 टिप्पणियां
Hacker News की रायें
एक अनाम Boeing इंजीनियर के बारे में सोचकर सहानुभूति होती है, जो उन भयानक स्थायी संकट-मीटिंगों में बैठा होगा
उन मीटिंगों में शायद आमतौर पर PR वाले और MBA लोग सिर्फ यह बताते होंगे कि क्या करना है, यह नहीं कि क्या बदलना चाहिए
खासकर यह बदलाव कि engineering और quality assurance (QA) को हर फैसले पर blocking veto मिलना चाहिए, शायद चर्चा में भी न आता हो
अगर 5 points से ज़्यादा हों, तो उन्हें कई 5-point stories में तोड़ना होगा, और points का कोई मतलब भी नहीं होगा, लेकिन साथ ही वे ठीक-ठीक यह भी बताएँगे कि कितने दिन लगेंगे
आह, और जो timeline commit की गई है, उसे पूरा करना होगा. वह commitment क्या थी, यह हम आपको बताएँगे
इनके चुप रहने की वजह mortgage, tuition, और शायद H1B visa जैसी चीज़ें होती हैं
लगभग आदर्श production methodology, जो लगभग पूर्ण quality सुनिश्चित करती है, Toyota Production System के रूप में पहले से मौजूद है
just-in-time supply chain पर मतभेद हो सकते हैं, लेकिन quality वाला हिस्सा सीखने लायक है, और जिन कंपनियों ने इसे सच में अपनाया, उन्होंने आमतौर पर बेहतरीन quality results हासिल किए
इसलिए यह घटिया उत्पाद बनाने के जानबूझकर किए गए फैसले के ज़्यादा करीब लगता है, और aircraft के मामले में, जहाँ crash से लोग मर सकते हैं, यह लगभग आपराधिक लापरवाही जैसा है
management इससे इतनी आसानी से कैसे बच निकलती है, पता नहीं, लेकिन असली समस्या मुझे यह लगती है कि न्याय व्यवस्था अमीरों को जवाबदेह नहीं ठहराती
Boeing बहुत-से aircraft parts की production outsource करता है क्योंकि यह सस्ता पड़ता है, और यह McDonnell Douglas के पूर्व CEO Harry Stonecipher के दौर से चली आ रही रणनीतिक दिशा-परिवर्तन का हिस्सा था
“अगर लोग कहते हैं कि मैंने Boeing की संस्कृति बदल दी, तो वह इरादा ही था. मकसद यह था कि इसे एक शानदार engineering company की तरह नहीं, बल्कि एक business की तरह चलाया जाए”
यानी McDonnell Douglas, और अब Boeing, के CEO ने जानबूझकर एक engineering company को बिगाड़ दिया ताकि finance first हो जाए
मेरे हिसाब से तो उसे तारकोल लगाकर पंख चिपकाकर चारों तरफ घसीटा जाना चाहिए. उसने लाखों लोगों की ज़िंदगी खतरे में डाली, अमेरिका की रक्षा क्षमता को कमजोर किया, और पहले ही सैकड़ों लोगों को मरवा चुका है
यह सब सिर्फ अपनी और अपने करीबी लोगों की जेबें भरने के लिए किया गया, और अब बचा सवाल सिर्फ यह है कि engineering organization को फिर से खड़ा करने के लिए क्या बहुत ज़्यादा नुकसान हो चुका है
यानी मानो load-bearing Post-it notes हों
यह ध्यान दिलाना चाहिए कि यह लेख पूरी तरह किसी दूसरी पोस्ट के नीचे किए गए एक अनाम comment पर आधारित है
साथ ही यह एक tweet को link करता है जिसमें कहा गया है कि “अन्य लोग भी, जो सामान्यतः भरोसेमंद और सावधान हैं, वही चिंताएँ उठा रहे हैं”, लेकिन उसके समर्थन में कोई link नहीं दिया गया
मैं मानता हूँ कि उसे उम्मीद से ज़्यादा विश्वसनीयता मिल रही है, लेकिन वह कोई आलसी, अचानक लिखा गया comment नहीं था
कोई असली whistleblower अपना नाम, पद, और employee number सार्वजनिक नहीं करेगा
corporate PR department भी यह सब कभी नहीं बताएगा, और investigative reporting के साथ ऐसे भरोसेमंद पत्रकार, जो source की पहचान verify करते हुए उसकी anonymity भी बचा सकें, आजकल लगभग गायब हो चुके हैं
सरकार शायद 5 साल बाद कोई ऐसी रिपोर्ट जारी करे जो पूरी तरह क्लीन चिट न हो, लेकिन यह भी हो सकता है कि कुछ भी न करे
जब वह कहता है कि कई sources ने इस अनाम comment की पुष्टि की है, तो यह मुझे काफ़ी भरोसेमंद लगता है
लोग आसानी से ऐसे junior engineers की कल्पना कर सकते हैं जिनके पास जानकारी कम हो या अनुभव कम हो, और जो कभी-कभी ज़रूरत से ज़्यादा नाटकीय प्रतिक्रिया देते हैं
यह भी संभव है कि इस व्यक्ति ने किसी ऐसी चीज़ को, जो असल में standard operating procedure थी, nonconformance समझ लिया हो
मुझे भी लगता है कि Boeing की manufacturing process में कुछ ऐसी बातें हैं जो systemic failure जैसी दिखती हैं और उनकी जाँच होनी चाहिए, लेकिन इंटरनेट blog post पर किए गए एक पूरी तरह anonymous comment के आधार पर किसी को Boeing whistleblower कहना काफ़ी नहीं है
इसलिए गंभीर journalism अभी भी ज़रूरी है. एक reporter अपने career को दाँव पर लगाकर whistleblower से सीधे संपर्क कर सकता है, उसकी पहचान verify कर सकता है, और फिर भी उसकी identity सुरक्षित रख सकता है
कोई random news blog या independent reporter इसका विकल्प नहीं हो सकता
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
इसलिए हमें ऐसी चीज़ों को स्वीकार करना पड़ता है जिन्हें verify करना कठिन होता है
“यह inspection ऐसा काम है जिसमें बहुत कम defects मिलने चाहिए, लेकिन पिछले 365 दिनों में 737 mid-fuselage door installation में 392 nonconformance findings दर्ज की गईं. यह बेहद खराब और बहुत चेतावनी देने वाला number है, और अगर 737 का quality system स्वस्थ होता, तो शुरुआती कुछ मामलों के बाद ही line रोक दी जाती और समस्या supplier तक वापस भेज दी जाती”
अगर यह अनाम उद्धरण सच है, तो Boeing शायद यह मान रही है कि production quality सिर्फ quality control (QC) से हासिल की जा सकती है
लेकिन यह वास्तविकता से सबसे दूर की सोच है
संयोग से Oracle की DB team के developers के लिए यही वास्तविकता है
उम्मीद है MBA लोग engineers द्वारा बनाई गई इस गड़बड़ी को अच्छे से नियंत्रित करेंगे
आख़िर यहाँ हो क्या रहा है?
“काम पूरा होने पर उसे final approval के लिए वापस Boeing QA को भेजा जाता है, और फिर उसके बाद दुर्भावनापूर्ण मूर्खता होती है। Boeing QA CMES में एक और रिकॉर्ड छोड़ता है और फ़ोटो के साथ लिखता है कि Spirit ने ख़राब rivet को वास्तव में rework नहीं किया, बल्कि defect के ऊपर सिर्फ paint कर दिया। Boeing production terminology में यह ‘process failure’ है। किसी airline A&P mechanic के लिए इसे ‘federal crime’ कहा जाएगा”
defect के ऊपर सिर्फ paint कर दिया वाला हिस्सा ख़ास तौर पर चौंकाने वाला है
अगर Boeing में ऐसा हो रहा है, तो क्या दूसरी aircraft कंपनियों को भी दोबारा जाँच नहीं करनी चाहिए?
यह अधिकतम मुनाफ़ा निकालने के लिए engineering industry को खोखला करने वाली एक systemic प्रवृत्ति का हिस्सा भी हो सकता है
“toaster खरीदने की समस्या” पर लौटें तो, अभी पता चला कि बाज़ार के सभी toaster, कीमत चाहे जो हो, China में बनते हैं
मैं “China में बना सब कुछ बुरा है” वाली सोच नहीं मानता, लेकिन यह काफ़ी बेतुका लगता है
अब Europe या America में बना toaster खरीदना संभव नहीं रहा। यहाँ तक कि Bosch जैसी कंपनी, जो अब भी अपने ज़्यादातर products Europe में बनाती है, भी मानो हार मान चुकी है
शायद ऊपर के कुछ प्रतिशत business·political elites द्वारा चलाई जा रही इस hollowing out में चुपचाप शामिल होने के बजाय engineer revolution की ज़रूरत हो
Dualit Classic toaster अभी भी UK में बनता है: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Dualit के दूसरे toaster China में बनते हैं
यह दुनिया के elites की बहुत पुरानी योजना रही है, इसलिए दूसरे manufacturing sectors को पीछे धकेलना भी चौंकाने वाली बात नहीं है
किस बिंदु पर MBA वालों ने हमें यह यक़ीन दिला दिया कि वे bookkeeping से बढ़कर काम संभालने के योग्य हैं?
medicine, engineering, architecture सहित कई क्षेत्र आर्थिक तर्क के अधीन हो गए, और इसे मानो स्वाभाविक व्यवस्था की तरह पेश किया गया
ऐसा क्यों होना चाहिए?
जिन सबसे ख़राब MBA लोगों से मैं मिला, वे अमीर परिवारों से थे और महंगे स्कूलों में पढ़े थे, लेकिन वे ऐसे लोग नहीं थे जो medical school या professional engineering qualification पाने के लिए जान लगा दें
MBA आख़िरकार उस तथ्य पर एक plausible deniability चढ़ाने का साधन था कि किसकी राय अहम मानी जाएगी, यह ज़्यादातर class से तय होता है
कुछ उल्लेखनीय exceptions भी थे। बहुत साधारण पृष्ठभूमि वाला एक Scots-Irish आदमी, जैसा उम्मीद थी, मेरी मुलाक़ात के किसी भी व्यक्ति से ज़्यादा मेहनती था और कर्मचारियों का ख़याल रखता था
यह जानकर उदासी होती है कि aerospace industry में मेरे कुछ रिश्तेदार मज़ाक में कहते थे कि commercial aviation industry जल्द ही open door बन सकती है
क्या इसका मतलब politics और industry के बीच revolving door जैसा कुछ है?
यहाँ बहुत से लोग “management culture” को दोष देते हुए कहते हैं कि “अगर Boeing अब भी engineers चलाते, तो यह नहीं होता” या “merger ने Boeing को मार डाला”, लेकिन Boeing में quality control की समस्याएँ बहुत पहले से थीं
उदाहरण के लिए https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st... देखा जा सकता है
सारा फ़ोकस सिर्फ Boeing पर है। क्योंकि यह public में पहचाना जाने वाला नाम है और final approval की ज़िम्मेदारी भी इसी की है
लेकिन fuselage manufacturer Spirit Aerosystems भी एक बड़ी listed company है, फिर भी यहाँ ऐसा लगता है कि वह ज़िम्मेदारी लगभग बाँट ही नहीं रही
विडंबना यह है कि Spirit Airbus आदि के parts भी बनाती है
https://www.spiritaero.com/company/programs/
“नतीजतन, यह inspection job, जिसमें ideally बहुत कम defects मिलने चाहिए, पिछले 365 दिनों में 737 mid-fuselage door installation में 392 nonconformance findings दर्ज कर चुकी है। इसमें high-density configuration का असली door भी शामिल है और उस plug को भी, जो शायद उड़ गया था। यह भयावह रूप से ऊँचा और बहुत चेतावनी देने वाला आँकड़ा है, और अगर 737 का quality system स्वस्थ होता, तो शुरुआती कुछ मामलों के बाद ही लाइन रोक दी जाती और समस्या supplier को वापस भेज दी जाती”
कुछ साल पहले Boeing South Carolina plant में assembled aircraft के अंदर wrench या parts जैसे foreign objects छूट जाने और इधर-उधर लुढ़कने की समस्या बार-बार होती थी, और पता नहीं चलता था कि वे क्या नुक़सान करेंगे
मेरी समझ के अनुसार Spirit 737MAX का fuselage बनाती है, लेकिन final assembly Washington state के Renton में Boeing द्वारा की जाती है, और plug door को final assembly के लिए हटाकर Renton में फिर लगाया गया होगा
इसलिए अगर स्थिति यह थी कि factory छोड़ते समय door bolts लगे ही नहीं थे, तो इसकी ज़िम्मेदारी Boeing को ही लेनी चाहिए
ख़ास तौर पर यह कि aircraft के कौन से parts Boeing और Airbus के लिए बनाए जाते हैं, और यह भी कि Spirit Boeing से अलग होकर बनी कंपनी है
दूसरे शब्दों में, यह Boeing का bad bank है