NTSB ने Alaska 737 MAX 9 door plug की अहम जानकारी न देने पर Boeing की आलोचना की

 (npr.org)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2024-03-07 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • Alaska Airlines 737 Max 9 के door plug panel के अलग हो जाने की घटना को दो महीने से अधिक हो चुके हैं, लेकिन NTSB ने आलोचना की है कि Boeing ने कारण पता लगाने के लिए जरूरी अहम जानकारी अब तक उपलब्ध नहीं कराई है
  • प्रारंभिक जांच में पाया गया कि जब विमान Boeing फैक्ट्री से निकला, तब door plug को सुरक्षित रखने वाले 4 bolts गायब थे, और असेंबली के दौरान rivet repair के लिए panel खोले जाने के संकेत मिले
  • जांचकर्ताओं ने emails और text messages के आधार पर काम का समय सितंबर के मध्य के दो दिनों तक सीमित किया, लेकिन Boeing ने जवाब दिया कि उसे यह पुष्टि करने वाला दस्तावेज नहीं मिला कि किसने कब काम किया
  • Boeing ने कहा कि वह NTSB जांच में सक्रिय और पारदर्शी तरीके से सहयोग करता आया है, और हालिया अनुरोध के अनुसार 737 door team की पूरी सूची उपलब्ध कराई है
  • अगर दस्तावेज वास्तव में मौजूद नहीं हैं, तो Boeing की पूरी quality assurance, quality control और safety management system पर सवाल बढ़ेंगे, और FAA ने भी मई के अंत तक सुधार योजना जमा करने को कहा है

NTSB द्वारा मांगी गई door plug work information

  • Alaska Airlines 737 Max 9 में door plug panel के उड़ान के दौरान अलग हो जाने के बाद दो महीने से अधिक हो गए हैं, लेकिन NTSB ने कहा कि उसे दुर्घटना का कारण पता लगाने के लिए जरूरी जानकारी Boeing से नहीं मिली है
  • NTSB chair Jennifer Homendy ने Senate Commerce Committee की सुनवाई में कहा कि Seattle के पास स्थित फैक्ट्री में door plug को ठीक से फिर से attach न करने के लिए जिम्मेदार व्यक्ति कौन था, यह Boeing ने नहीं बताया
  • Homendy ने कहा, “दो महीने बाद भी उनके पास यह नहीं है, यह बेतुका है”

प्रारंभिक रिपोर्ट में सामने आई assembly defect

  • NTSB की पिछले महीने की प्रारंभिक रिपोर्ट ने निष्कर्ष निकाला कि जब विमान Boeing फैक्ट्री से निकला, तब door plug को सुरक्षित रखने वाले 4 अहम bolts गायब थे
  • विमान की असेंबली के दौरान fuselage में गलत तरीके से drilled rivets की मरम्मत के लिए door plug को एक बार खोला गया था, यह पुष्टि हुई
  • हालांकि NTSB अभी तक यह तय नहीं कर पाया है कि door plug को किसने खोला और बंद किया

workers और documents की पुष्टि न हो पाने की स्थिति

  • Homendy ने Senate Commerce Committee को बताया कि Boeing ने NTSB द्वारा कई बार मांगे गए documents और information उपलब्ध नहीं कराए
  • Senator Ted Cruz ने पूछा, “क्या इसका मतलब है कि दो महीने बाद भी आपको वास्तव में यह नहीं पता कि door plug किसने खोला था?” इस पर Homendy ने जवाब दिया, “हां। ऐसा कोशिश की कमी के कारण नहीं है”
  • जांचकर्ताओं ने emails और text messages की समीक्षा कर माना है कि door plug से संबंधित काम सितंबर के मध्य के दो दिनों में किया गया था
  • NTSB ने काम का समय और workers की पुष्टि करने वाले documents मांगे, लेकिन Homendy के अनुसार Boeing ने जवाब दिया कि वह उन्हें “ढूंढ नहीं पा रहा”
  • door plug खोलने और बंद करने वाली team में शामिल Boeing के 25 कर्मचारियों के नाम भी मांगे गए थे, लेकिन Homendy ने कहा कि Boeing ने अभी तक वह सूची उपलब्ध नहीं कराई है

Boeing का rebuttal और Congress का pressure

  • Boeing spokesperson Connor Greenwood ने NPR को भेजे गए email statement में कहा कि Alaska Airlines Flight 1282 दुर्घटना के तुरंत बाद से NTSB जांच को पूरी तरह support करने के लिए कंपनी सक्रिय और पारदर्शी तरीके से सहयोग करती आई है
  • Greenwood ने कहा कि जांच की शुरुआत में NTSB को उन Boeing कर्मचारियों और door experts के नाम दिए गए थे जिनके पास संबंधित जानकारी होने की संभावना थी, और हालिया अनुरोध के जवाब में 737 door team की पूरी सूची भी उपलब्ध कराई गई
  • Senate hearing में दोनों पार्टियों के lawmakers ने Boeing की प्रतिक्रिया पर असंतोष जताया
    • Senate Commerce Committee chair Maria Cantwell ने कहा कि Boeing का सहयोग न करना “निराशाजनक स्तर से भी आगे” है
    • Senator Ted Cruz ने जांचकर्ताओं के प्रति Boeing की प्रतिक्रिया को “अस्वीकार्य” बताया
    • Cruz ने NTSB से अनुरोध किया कि 1 सप्ताह के भीतर रिपोर्ट करे कि Boeing ने मांगे गए नाम और documents साझा करने पर सहमति दी है या नहीं
  • Committee members 2018 और 2019 में 737 Max 8 crashes की दो घटनाओं में 346 लोगों की मौत के बाद Boeing द्वारा शुरुआत में जिम्मेदारी से बचने की बात नहीं भूले हैं

records की कमी से बढ़ते quality control questions

  • Homendy ने कहा कि NTSB जिन records की तलाश कर रहा है, संभव है वे शुरू से मौजूद ही न हों
  • अगर records नहीं हैं, तो Boeing की quality control practices पर गंभीर सवाल खड़े होंगे
  • Homendy ने कहा कि उन्हें बताया गया था कि Boeing के पास documents maintain करने की प्रक्रिया है, जिसमें काम कब किया गया और door plug कब खोला, बंद या हटाया गया, यह शामिल है, लेकिन NTSB इसकी पुष्टि नहीं कर पाया
  • यह जानकारी न होने पर Boeing के अंदर quality assurance, quality control और safety management system को लेकर चिंताएं बढ़ती हैं
  • Boeing ने भी माना कि NTSB जिन documents की तलाश कर रहा है, वे मौजूद न हो सकते हैं
    • Greenwood ने कहा कि अगर door plug removal को document नहीं किया गया था, तो share करने के लिए कोई document भी नहीं होगा
    • Boeing ने कहा कि वह NTSB जांच में आगे भी पूरी तरह पारदर्शी तरीके से सहयोग करेगा
  • FAA भी Boeing और उसके suppliers की systemic quality control issues को लेकर चिंतित है, और Boeing से मई के अंत तक समस्या समाधान की योजना तैयार करने को कहा है

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2024-03-07
Hacker News टिप्पणियाँ

  • शुरुआती whistleblower रिपोर्ट में काफी संदर्भ था: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
    इस रिपोर्ट ने FAA से पहले ही यह बात उठाई थी कि bolts शायद दोबारा नहीं लगाए गए थे और documentation में समस्या थी। whistleblower के मुताबिक door plug हटाने की बात आधिकारिक record system CMES में दर्ज नहीं हुई थी, लेकिन अनौपचारिक system SAT में यह तक चर्चा हुई कि आधिकारिक record बनाया जाए या नहीं, और Boeing ने निष्कर्ष निकाला कि CMES के आधिकारिक record के बिना भी काम किया जा सकता है।
    SAT की चर्चा के अनुसार, safety-critical bolts निकालने का काम वही होने के बावजूद, अगर काम को “removal” नहीं बल्कि “opening” माना जाए तो आधिकारिक “removal” record की जरूरत नहीं होगी। FAA के लिए उस पूरे system को मुद्दा बनाना ही पड़ेगा जिसने factory workers को आधिकारिक documents, standards और supervision के बिना safety-critical काम करने दिया, और वह यह समझना चाहेगा कि ground पर उस system को वास्तव में कैसे समझा और बनाया गया था। लगता है Boeing ने interviews का दायरा Alaska Air हादसे वाले काम से सीधे जुड़े लोगों तक सीमित रखने की कोशिश की, और इसी वजह से FAA कड़ी प्रतिक्रिया दे रहा है

    • वह bypass procedure ऐसा है जैसा पहले कभी नहीं देखा। किसी भी rational जगह पर ऐसी चीज़ को उस work order की nonconformance के रूप में track किया जाता और quality department उसे review और approve करता।
      अगर अभी work instruction नहीं है, तो one-time instruction बनाना चाहिए, और काम से पहले उसका review और approval लेना चाहिए। शुरुआत से ही यह विचार कि documentation की जरूरत है या नहीं, यह अनौपचारिक चर्चा से तय किया जाए, अपने-आप में बड़ी disciplinary action वाली बात है, और FAA के नजरिए से भी यह गंभीर audit finding होगी। Boeing मुश्किल स्थिति में दिख रहा है
    • CMES में record करना है या नहीं, इस procedure पर लंबे समय तक चर्चा करते हुए भी वे सबसे अहम काम, यानी bolts को ठीक से कसना, याद नहीं रख पाए—यह समझना मुश्किल है।
      यह लगभग ऐसा लगता है जैसे लोग भूल गए कि उनका काम क्या था

  • लगता है Boeing के पास NTSB द्वारा मांगे गए documents शायद हों ही नहीं: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
    फिर भी Boeing कहता रहा है कि वह ऐसे documents रखता है। हो सकता है legal वजहों से वह इसे मानना न चाहता हो, या हो सकता है कि जिन documents के होने की बात उसने कही थी, वे वास्तव में बड़ी संख्या में मौजूद ही न हों

    • वकील के नजरिए से यह खराब legal strategy है।
      lawsuit में document production मांगी जाएगी, और यह सामने आएगा कि documents मौजूद नहीं हैं जबकि होने चाहिए थे। तब lawsuit, public opinion और regulators—सभी तरफ से पूरी तरह पिटाई होगी, और hostile व combative रवैये के कारण news cycle भी लंबा चलेगा; जब documents न होने की बात सामने आएगी तो मामला और बड़ा भड़क सकता है।
      आखिरकार बहुत महंगा settlement करने पर मजबूर होना पड़ेगा, और combative रहने के कारण regulation भी कहीं ज्यादा कड़ा होने की संभावना है। इसके उलट, चाहे subcontractor ने गड़बड़ की हो या Boeing की अपनी समस्या हो, अगर वह मान ले कि जो material होना ही चाहिए था वह नहीं है, तो costly settlement से बचना मुश्किल होगा, लेकिन failure स्वीकार करने से वह malicious company के बजाय incompetent company जैसा दिखेगा और regulation भी पहले case की तुलना में कम हो सकता है। पहली strategy का expected value दूसरी से बहुत कम है, और Boeing हार या आलोचना रोक नहीं सकता; वह केवल cost कम करने की कोशिश कर सकता है
    • यह बात शायद article में पहले से शामिल हो।
      Boeing ने भी माना कि NTSB जिस document की तलाश कर रहा है वह मौजूद न हो सकता है, और Greenwood ने कहा कि “अगर door plug removal document नहीं किया गया था, तो share करने के लिए कोई document भी नहीं है।” अगर ऐसा है, तो NTSB को इस बात के लिए जवाबदेही तय करनी चाहिए कि ऐसे incidents को track करने वाला record system काम नहीं कर रहा था
    • production incident पर insider अनुमान वाला blog post भी मूल रूप से यही बात कह रहा था। उसमें कहा गया था कि subcontractors या managers ने काम record करने के तरीके में मौजूद उस loophole का फायदा उठाया, जिससे mandatory review steps trigger न हों।
      वहाँ से “बिल्कुल record ही नहीं हुआ” तक जाना कोई बड़ा leap नहीं है, और फिर “कई और चीजें भी record नहीं हुईं” तक पहुंचना आसान है। Boeing सचमुच बहुत बड़ी मुसीबत में लगता है
    • Homendy ने जवाब दिया, “जी, सांसद महोदय/महोदया। हमें नहीं पता,” और यह भी कहा, “ऐसा नहीं है कि हमने कोशिश नहीं की।”
      यानी सीधे-सीधे कहा कि उन्हें नहीं पता
    • अगर सच है तो यह काफी गंभीर है। कम से कम audit trail तो जरूर होना चाहिए

  • शुरुआत में जब NTSB ने पूछा, “क्या आपको पता है यह किसने किया?” तो Boeing ने कहा, “नहीं पता”; बाद में जब कम-से-कम उस काम के लिए जिम्मेदार employee team की list मांगी गई, तो लगता है इस बात पर टकराव हुआ कि Boeing ने वे नाम दिए या नहीं।
    investigators उन 25 Boeing employees के नाम भी ढूंढ रहे थे जो door plug खोलने और बंद करने वाली team में थे, लेकिन Homendy के मुताबिक उन्हें अभी तक नहीं मिला। Boeing का कहना है कि उसने शुरुआती तौर पर door experts समेत उन employees के नाम दिए थे जिनके पास relevant information हो सकती थी, और हालिया request के बाद 737 door team की पूरी list भी दे दी।
    लगता है NTSB पूरी team का interview करके statements verify करना चाहता है। वे इतने समय पहले किसने क्या किया, यह याद रखेंगे या नहीं, इस पर संदेह है, लेकिन हो सकता है वे इस बात के और सबूत तलाश रहे हों कि ऐसी चीजें routinely होती हैं। वैसे यह पहले से काफी clear दिखता है

    • शायद उनकी ज्यादा रुचि उन procedures और structures में होगी जिनसे plug door अलग होकर गिर सकी।
      problem खोजने का सबसे अच्छा तरीका उन लोगों से बात करना है जो रोज उस procedure से deal करते हैं, और खासकर door plug व उस aircraft से जुड़े documents अहम हैं
    • याद के मुताबिक वह aircraft पिछली गर्मियों में बना था

  • Boeing के साथ हुआ deferred prosecution agreement door उड़ने के तुरंत बाद expire हो गया था।
    बाद में मैंने खबर देखी कि DoJ जांच कर रहा है कि Boeing के actions ने उस agreement का उल्लंघन किया या नहीं। ऐसे agreement के रहते NTSB को रोकना काफी arrogant रवैया है

  • Boeing, Apple जैसी कुछ कंपनियां रास्ता भटक रही हैं। अब वे ग्राहकों की परवाह नहीं करतीं, और कुछ पैसे ज्यादा कमाने के लिए ग्राहकों की जान जोखिम में डालने तक, जो भी संभव हो, करती दिखती हैं

    • बड़ी कंपनियां तो मूल रूप से हमेशा इसी तरह चलती आई हैं। इसलिए “उनसे अच्छे व्यवहार की उम्मीद करना” वाला समाधान लगभग कभी काम नहीं आया। अगर आप चाहते हैं कि कंपनियां सही तरीके से व्यवहार करें, तो उन्हें regulate करना होगा।
      आंशिक market solution जरूर है। अगर कोई कंपनी काफी बुरा व्यवहार करे या काफी अव्यवस्थित तरीके से चले, तो कई funds उसे खरीद नहीं सकते। हालांकि मानक काफी नीचे हैं। Boeing अब इतनी अव्यवस्थित लगती है कि मानो उसमें भरोसेमंद तरीके से विमान बनाने की क्षमता भी नहीं बची, फिर भी उसका ESG score 40 है। यह खराब है और अन्य बड़े aircraft manufacturers से भी खराब है, लेकिन इतना नहीं कि उसे अछूता बना दे
    • फिर भी iPhone सैकड़ों लोगों को लेकर आसमान से नीचे नहीं गिरता। Apple का बचाव करने का मेरा लगभग कोई इरादा नहीं है, लेकिन यहां यह बहुत संबंधित नहीं लगता
    • समझ नहीं आता कि Apple ने ग्राहकों की जान कैसे जोखिम में डाली

  • अगर इसका मतलब aircraft airframe work के लिए process records न होना है, तो यह अपेक्षा से भी ज्यादा गंभीर है

    • सही है, लेकिन कुल मिलाकर यही समस्या की वजह के ज्यादा करीब दिखता है। यानी खराब documentation के कारण शायद bolts शुरू में दोबारा लगाए ही नहीं गए।
      गुमनाम whistleblower शिकायतकर्ताओं ने भी NTSB द्वारा इसी सटीक मुद्दे को देखने से पहले कहा था कि यह procedure documentation की समस्या है
    • बिल्कुल वही जिसकी उम्मीद होनी चाहिए। Documentation corporate fraud की सबसे बड़ी दुश्मन है।
      क्योंकि अगर आप अपराध करने और लोगों को मारने वाले हैं, तो अक्षमता का रिकॉर्ड न छोड़ना कहीं बेहतर है, भले ही रिकॉर्ड का न होना खुद अक्षमता दिखाता हो। समस्या का official log हो तो पता चल सकता है कि issue कितना गहरा और गंभीर है। documents न होना बताता है कि समस्या है, लेकिन उसकी गहराई छिपाने देता है। जैसे, यह पता नहीं चल पाता कि bolts के बिना ship किए गए दूसरे door plugs कितने हैं

  • Boeing का ध्यान खींचना है तो अंततः एक ही काम करना होगा। विमानों का संचालन रोकना

    • नहीं, पूरे board को हटा देना चाहिए और उन्हें फिर कभी किसी listed company के board में शामिल न होने देना चाहिए
    • बदले की भावना संतुष्ट करने के लिए विमानों को जमीन पर खड़ा करना मामूली और खराब precedent है। संचालन योग्य है या नहीं, यह regulators को तय करने देना चाहिए।
      मेरे हिसाब से राजनीति जगत को Boeing के civil aviation division और defense division को अलग करने पर विचार करना बेहतर होगा
    • executives के लिए मायने रखने वाली एकमात्र सजा assets की जब्ती और जेल की सजा है
    • NTSB ऐसा नहीं कर सकता, वह केवल recommendations दे सकता है जिन्हें FAA लागू कर सकता है या नजरअंदाज कर सकता है।
      Boeing executives शायद आश्वस्त हैं कि FAA में उनके परिचित फिलहाल इतना extreme कदम नहीं उठाएंगे। आखिर Boeing को, जो अमेरिका का बड़ा defense supplier है, डूबने नहीं दिया जा सकता
    • public harm पैदा करने वाली जानबूझकर की गई negligence में शामिल board और top management पर net worth का 100% fine लगना चाहिए

  • यहां कड़े परिणाम कहां हैं?
    जब जान दांव पर हो और कोई कंपनी कानून तोड़े, तो उसे कीमत चुकानी ही चाहिए, है न

    • समझ नहीं आ रहा कि आप सचमुच पूछ रहे हैं, या वास्तव में यह दिखाना चाहते हैं कि यह system ऐसे नहीं चलता।
      अगर पहला है, तो हकीकत में चीजें ऐसे नहीं चलतीं

  • अगर सभी यात्री Boeing aircraft की seats खरीदने से इनकार कर दें, तो यह आसान समाधान हो सकता है। अगर आप सच में मानते हैं कि कंपनी ने गलती की और safety procedures के साथ लापरवाही की, तो उस business को support न करना सरल जवाब लगता है

    • लगता है आपने “easy” नहीं, hypothetical solution लिखना चाहा था।
      Boeing अमेरिका में बड़े jets का लगभग 60% बनाता है, और उसका अकेला competitor करीब 10 साल तक backlog में है। लोगों को उस plan का पालन करना हो तो अगले 5–10 साल तक air travel का लगभग 60% cancel करना पड़ेगा, और साथ ही airlines को अपने operational aircraft के 50–100% को बेहद महंगे नए aircraft से बदलना होगा, जिससे उनके bankrupt होने की संभावना है।
      निष्कर्ष यह है कि यह realistically try करने लायक चीज नहीं है। यह बात मैं Boeing के खराब फैसलों से बेहद निराश व्यक्ति के रूप में कह रहा हूं, Boeing का बचाव करने के लिए नहीं
    • सरकार द्वारा समर्थित monopoly को consumers से गिराने को कहना एक क्रूर मजाक है
    • ज्यादातर यात्रियों को इस issue की परवाह नहीं है। मैं अक्सर उड़ान भरता हूं और aerospace engineering व pilot training का background भी है, लेकिन passenger के नजरिए से मुझे भी लगभग फर्क नहीं पड़ता।
      leverage regulators और airlines के पास है। gate staff से शिकायत करने या चुपचाप rebook करने की तुलना में elected representatives से संपर्क करना कई orders of magnitude ज्यादा meaningful है। सुना है कि ऐसे संपर्क भी लगभग नहीं होते
    • अगर major booking sites साफ तौर पर Airbus filter दे दें, तो मैं संतुष्ट हो जाऊंगा।
      हर कोई इस्तेमाल नहीं करेगा, लेकिन जिन्हें परवाह है, उनके लिए यह बहुत मददगार होगा

  • रुकिए, मैं उलझ गया हूं। preliminary report के अनुसार damaged rivets ठीक करने के लिए Spirit ने door plug हटाया था, और लगता है कि NTSB के पास preliminary report लिखते समय इसे support करने वाले documents भी थे।
    report में लिखा है, “records के अनुसार rivets को 19 सितंबर 2023 को Spirit AeroSystems personnel द्वारा पूरा किए गए nonconformance order 145-8987-RSHK-1296-002NC के तहत engineering requirements के अनुसार बदला गया।” तो फिर NTSB Boeing कर्मचारियों को क्यों ढूंढ रहा है

    • वह paragraph आगे कहता है कि Boeing से मिले photo documentation में left MED plug तीन दिखाई देने वाली जगहों पर retention hardware के बिना बंद होने का evidence दिखता है।
      यह image 19 सितंबर 2023 को Boeing team members के बीच text messages में attached थी, और ये Boeing employees उस दिन second shift के दौरान rivet rework पूरा होने के बाद interior restoration पर चर्चा कर रहे थे। पहली बात, records संभालने वाली entity Boeing है, इसलिए Boeing से पूछना बनता है; दूसरी बात, Boeing employees ने Boeing facility में उस aircraft पर काम किया था।
      bolts लगाए जाने का record न होना स्वाभाविक रूप से इस बात से मेल खाता है कि वे वास्तव में लगाए नहीं गए। लेकिन plug खोलने या बंद करने का भी कोई record नहीं है, जबकि वास्तव में उसे खोला और बंद किया गया था