अमेरिका Boeing के खिलाफ आपराधिक जांच शुरू करेगा
- अमेरिकी न्याय विभाग ने Alaska Airlines की एक उड़ान के दौरान जनवरी की शुरुआत में Boeing विमान का एक पैनल अलग होकर गिरने की घटना के संबंध में आपराधिक जांच शुरू की है।
- Alaska Airlines जांच में सहयोग कर रही है और उसका मानना है कि वह इस जांच का लक्ष्य नहीं है।
- 5 जनवरी को Boeing 737 Max 9 jet का एक पैनल उड़ान के दौरान अलग हो गया, जिससे यात्री हजारों फीट की ऊंचाई पर बाहरी हवा के संपर्क में आ गए। कोई गंभीर चोट नहीं आई, लेकिन अगर यह घटना अधिक ऊंचाई पर हुई होती तो यह बड़े हादसे में बदल सकती थी।
- इस पैनल को 'door plug' कहा जाता है, और इसका उपयोग उस जगह को ढकने के लिए किया जाता है जो किसी ऐसे exit door के कारण बचती है जिसकी आवश्यकता नहीं होती। National Transportation Safety Board की प्रारंभिक जांच के अनुसार, संभव है कि विमान Boeing फैक्टरी से निकलते समय door plug ठीक से सुरक्षित नहीं किया गया था।
पहले हुए समझौते की समीक्षा
- न्याय विभाग ने यह भी कहा कि वह Boeing के साथ 2021 में हुए संघीय आपराधिक अभियोजन समझौते की समीक्षा कर रहा है।
- इस समझौते के तहत Boeing ने 2.5 अरब डॉलर से अधिक का भुगतान करने पर सहमति दी थी, जिसमें अधिकांश राशि ग्राहकों को मुआवजे के रूप में जानी थी।
- न्याय विभाग Boeing पर लगे उस आरोप को खारिज करने पर सहमत हुआ था कि उसने Max की मंजूरी से जुड़ी महत्वपूर्ण जानकारी Federal Aviation Administration से छिपाई थी।
- यह स्पष्ट नहीं है कि मौजूदा आपराधिक जांच 2021 के समझौते की समीक्षा से जुड़ी है या यह अलग मामला है।
समझौते पर आलोचना
- इस समझौते की आलोचना हुई थी कि यह Boeing के प्रति बहुत नरम था, और यह 346 मृतकों के परिवारों से सलाह किए बिना किया गया था।
- पहला हादसा 2018 के अंत में Indonesia में हुआ था, और दूसरा 2019 की शुरुआत में Ethiopia में हुआ था।
- Max को 20 महीनों तक दुनिया भर में उड़ान भरने से रोका गया था, लेकिन 2020 के अंत में इसे फिर से सेवा में लौटा दिया गया और तब से यह अधिकांश उड़ानों में बिना दुर्घटना के संचालित हो रहा है।
GN⁺ की राय
- Boeing से जुड़ी यह घटना एक बार फिर विमानन सुरक्षा के महत्व की याद दिलाती है और विमान निर्माताओं की quality control तथा safety checks की अहमियत को रेखांकित करती है।
- आपराधिक जांच के दौरान aviation industry और यात्री Boeing के safety standards और procedures में अधिक पारदर्शिता और जवाबदेही की मांग करेंगे।
- यह मामला दिखाता है कि विमान निर्माण प्रक्रिया में छोटी गलती या चूक भी कितने गंभीर नतीजे ला सकती है, और पूरे उद्योग में कड़ी जांच व निगरानी की जरूरत को उजागर करता है।
- विमान सुरक्षा से जुड़े मुद्दे पहले भी कई बार सामने आ चुके हैं, और यह घटना दिखाती है कि aircraft safety में लगातार सुधार और innovation की जरूरत है।
- उम्मीद है कि यह लेख विमानन सुरक्षा के प्रति जागरूकता बढ़ाएगा और airlines व manufacturers को safety standards और मजबूत करने के लिए प्रेरित करेगा।
1 टिप्पणियां
Hacker News टिप्पणियाँ
https://archive.ph/VsQDn
इस लेख और इससे जुड़े पोस्ट में door plug को “खोला गया” बताया जा रहा है, और इससे कुछ दिन पहले की एक दिलचस्प टिप्पणी याद आती है: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
किसी door को बिना documentation के “खोला” और “बंद” किया जा सकता है, लेकिन विमान में किसी component को “हटाया” जाए तो उसका documentation होना चाहिए
इसलिए Boeing की एक गलती यह हो सकती है कि उसने door plug को ऐसी चीज़ माना जिसे “खोला” जा सकता है, लेकिन उसे इस तरह डिज़ाइन नहीं किया कि बिना विशेष सावधानी के उसे सुरक्षित रूप से “खोला” और “बंद” किया जा सके
मेरी समझ के अनुसार door plug का design बीच का एक अस्पष्ट design है, इसलिए 4 bolt निकालकर उसे पूरी तरह हटाए बिना ऐसा काम किया जा सकता है जो देखने में उसे “खोलने” जैसा लगता है
लेकिन अगर door खोला गया हो, तो ठीक से बंद किए बिना उड़ान भरने की कोशिश करने पर पायलट को चेतावनी मिलनी चाहिए, और इस plug में ऐसी कोई सुविधा नहीं है
“door plug खोलना” प्रक्रिया विमान निर्माण, inspection और maintenance का योजनाबद्ध हिस्सा होना चाहिए, और अगर कोई सवाल उठे तो वहीं रुककर उस सवाल, उस पर हुई चर्चा, लिए गए निर्णय, और अगली बार वही सवाल न उठे इसके लिए quality system में किए गए बदलाव तक सब कुछ document होना चाहिए
यहाँ समस्या यह नहीं है कि Boeing अपनी मूल quality system या ज़रूरत पड़ने पर उसे बदलने का तरीका नहीं जानती, बल्कि यह है कि “quality system के पालन” को “numbers बढ़ाने” से ऊपर रखने वाली quality culture टूट चुकी है
door plug के design में अपने आप में कोई समस्या नहीं दिखती, और मेरी समझ से यह 20 साल से ज़्यादा समय से इस्तेमाल हो रहा है और किसी दूसरी failure report का रिकॉर्ड नहीं है
aviation में विशेष सावधानी standard procedure है
इस तर्क से तो wings या engine भी defect कहलाएँगे, क्योंकि अगर उनमें bolt न लगाए जाएँ तो वे भी गिर सकते हैं
यह door नहीं है, बल्कि interior install करते समय इस्तेमाल होने वाला fuselage का एक अस्थायी opening है, जिसे airline या regulations के अतिरिक्त exit की माँग करने पर door में बदला जा सकता है
लेकिन इसे “door plug” कहने की वजह से, शायद किसी worker ने QA standard operating procedure document में सही प्रक्रिया खोजने के लिए “door” और “open” सर्च किया होगा, और काम के बाद documentation की ज़रूरत न रखने वाली “door खोलने” की procedure ढूँढ ली होगी
मुझे पता है यह कुछ ज़्यादा खिंचा हुआ लगता है, लेकिन हो सकता है यह इतना बेवकूफाना हो कि सचमुच ऐसा ही हुआ हो
क्या “document नहीं मिल रहा” वाली बात जनवरी में whistleblower ने जो कहा था, उससे मेल खाती है?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
ऐसा लगता तो नहीं
NTSB की preliminary report पहले ही इसका काफी हिस्सा support करती है [1]
मेरी समझ से वे door हटाए जाने का record ढूँढ रहे हैं, और whistleblower पहले ही समझा चुका था कि वह process log entry पैदा नहीं करती
“QA को installation verify करने के लिए किसी भी स्थिति में removal work का record होना चाहिए था, लेकिन किसी ने तय किया कि door को सिर्फ खोला जाना है, और CMES में कोई औपचारिक removal record नहीं बना। इसलिए विमान के आधिकारिक production record में pressure seal replacement document हुआ, जिसके लिए door खोलकर ही पहुँचा जा सकता था, लेकिन door आधिकारिक रूप से कभी खोला ही नहीं गया, और QA inspection की भी ज़रूरत नहीं रही।”
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Boeing management की ओर से दिए गए cultural signals पर एक दिलचस्प लेख: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
earnings call में जिन चीज़ों का सबसे ज़्यादा ज़िक्र होता है, इस मामले में production, उसका बार-बार उल्लेख इसलिए भी हो सकता है क्योंकि वह लगातार target miss कर रहा है, जबकि जो क्षेत्र अच्छी तरह चल रहे हों उनका कम ज़िक्र होता है
यह कुछ-कुछ चरमराते पहिए में तेल डालने जैसा है
बिल्कुल ऐसा ही होना चाहिए
उस समय यह लोकप्रिय राय नहीं थी, लेकिन मुझे लगा था कि इस मामले को जिज्ञासु लेकिन गैर-जिम्मेदार जांच कहकर खत्म नहीं किया जा सकता; कानूनी व्यवस्था को लापरवाही के जिम्मेदार लोगों को कड़ी सज़ा देनी चाहिए
Boeing के बोर्ड को हटाया जाना चाहिए और कुछ executives को जेल जाना चाहिए
Boeing की defense position को देखते हुए, कारण और परिणाम अधिक स्पष्ट होने के बाद प्रशासन को न्यायिक प्रक्रिया से अलग सीधे कदमों पर भी विचार करना पड़ सकता है
अगर वह अभियोजन-जांच जैसी बन जाए, तो संबंधित लोगों का सहयोग खो जाएगा, और फिर दुर्घटना का कारण पता नहीं चलेगा, जिससे वही हादसा दोबारा होगा
NTSB का उद्देश्य दुर्घटना का कारण खोजना है, न कि इसे “Sarah उस दिन थकी हुई थी” या “Frank अपने बच्चे की पढ़ाई की समस्या से विचलित था” जैसे किसी व्यक्ति की गलती पर खत्म कर देना
ऐसे तत्व जुड़े हो सकते हैं, लेकिन यहाँ plug installation में कई लोगों की ज़रूरत थी, और सभी bolt के काम या उसकी पुष्टि में विफल रहे; Boeing की cross-checking भी इसे पकड़ नहीं पाई, और Alaska ने acceptance flight और maintenance किया, फिर भी लगता है कि वह भी इसे पकड़ नहीं पाया
संबंधित mechanic को नौकरी से निकाल देने पर भी यह पता नहीं चलेगा कि गलती क्यों हुई, inspection कैसे पास हो गया, और बदले की कार्रवाई के अलावा कुछ हल नहीं होगा
बल्कि ऐसा हो सकता है कि उन लोगों पर कुछ भी कार्रवाई न हो जिन्होंने वह माहौल बनाया जिसमें ऐसी घटना संभव हुई
इसलिए बदले से ज़्यादा ज़रूरी है उन संभव बनाने वाली परिस्थितियों को खोजना, ताकि वही बात फिर न हो, और aviation safety इसी तरह आज के स्तर तक पहुँची है
जिन व्यक्तियों या कंपनियों ने आपराधिक व्यवहार से दुर्घटना कराई हो, उन पर अभियोग चल सकता है या मुकदमा हो सकता है, लेकिन “मैं किसी को सज़ा पाते देखना चाहता हूँ, इसलिए दुर्घटना-जांच को ही बिगाड़ दें” वाला रवैया लंबे समय में दुर्घटना-रोकथाम की क्षमता को नुकसान पहुँचाता है
जैसा दूसरी replies ने कहा, दोषारोपण-रहित तथ्य-जांच का मतलब यह नहीं है कि सबको बरी कर दिया जाए
NTSB को यह जानने के लिए कई जवाब चाहिए कि मामला इस बिंदु तक क्यों पहुँचा, ताकि दूसरे aircraft में ऐसा दोबारा न हो, और इसके लिए उसे परखी हुई blame-excluding प्रक्रिया का उपयोग करना होगा
उसके बाद criminal prosecutors उन तथ्यों को सुराग की तरह लेकर अलग जांच आगे बढ़ा सकते हैं
क्या आपको सच में लगता है कि इस मामले में किसी executive level के व्यक्ति को गिरफ्तार किया जाएगा?
अच्छी बात सिर्फ यह रही कि पास की सीटों पर कोई नहीं बैठा था, वरना उड़ान के दौरान कोई बाहर खिंच सकता था
अगर फ्लाइट पूरी भरी होती, तो कोई मर सकता था
मेरा मानना है कि उसके ज़बरदस्ती विमान से बाहर न निकलने की वजह seatbelt पहने होना था
यह एक और उदाहरण है कि सीट पर बैठे हों तो हमेशा seatbelt लगाए रखना क्यों अच्छा है
ज़्यादा ऊँचाई, ज़्यादा pressure difference, और seatbelt न लगी हो तो 100% ख़तरा होता, लेकिन कुछ मील की ऊँचाई पर seatbelt बंधी हो तो केवल depressurization से कोई seatbelt के बाहर उछलकर नहीं जाएगा, ऐसा लगता है
क्या CEO इसकी जिम्मेदारी लेगा? क्या हर साल मिलने वाले मिलियन-डॉलर bonuses वापस लिए जाएँगे?
अगर archive.ph blocked हो:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
मुझे 2 घंटे बाद Max-8 में उड़ान भरनी है, और यह बात कि अभी तक ठीक-ठीक स्पष्ट नहीं है कि हुआ क्या था, मुझे बहुत बेचैन कर रही है
यह MCAS वाली स्थिति से बहुत मिलती-जुलती लगती है
पहली crash के बाद कई महीनों तक बात घूमती रही, फिर उसी समस्या से एक और दुखद crash हुआ
Boeing में कहीं न कहीं कोई ऐसा व्यक्ति ज़रूर होगा जो ठीक-ठीक जानता हो कि क्या हुआ था
भले ही वे इसे बताना न चाहते हों, यह भी साफ़ नहीं है कि इस तरह की समस्या पकड़ने के लिए अभी कोई बेहतर quality-control process मौजूद है या नहीं
यह कुछ महीने पहले whistleblower के बयान से भी मोटे तौर पर मेल खाती है
QA fix के लिए हटाने के बाद bolts दोबारा नहीं लगाए गए
अगर आपका मतलब यह है कि उससे आगे यह क्यों नहीं बताया गया कि bolts फिर से क्यों नहीं लगाए गए, तो इसमें हैरानी की बात नहीं है
इसका मतलब है कि Boeing और subcontractors के बीच का record system, और कंपनी व work shifts के बीच handoff प्रक्रिया, इस तरह के काम छूट जाने को रोकने के लिए पर्याप्त नहीं थी
अच्छी खबर यह है कि यह पुष्टि हो चुकी है कि इन door plug bolts को सही तरह से लगाया गया था
क्योंकि सबको ground करके जाँच लिया गया
लेकिन कौन जानता है कि और कौन से bolts गायब हों
यह उसकी सबसे लोकप्रिय features में से एक बन गया है, और बहुत से लोग 737-MAX मॉडल को फ़िल्टर करके दूसरी flights के लिए ज़्यादा पैसे देने को तैयार रहते हैं
हाल ही में जब मैंने flight book की, तो aircraft type नहीं देखा था, और उसी रात जागकर सोचा, “धत्त, कहीं यह Max-8 तो नहीं?”
अगर इससे थोड़ी तसल्ली मिले, तो हर commercial aircraft की तरह Max-8 भी किराने का सामान लेने के लिए कार चलाकर जाने से कहीं ज़्यादा सुरक्षित है
अभी देखा कि comment 2 घंटे पहले का है और आपने कहा था कि flight 2 घंटे बाद है
उम्मीद है आपकी उड़ान अच्छी चल रही होगी। लैंड करने पर मिलते हैं
आखिरकार, हम अब भी एक बहुत दुर्लभ घटना की बात कर रहे हैं, और लगभग हमेशा इसके लिए कई कारकों का ठीक एक साथ आना ज़रूरी होता है
MAX crashes भी MCAS लगे हुए हज़ारों flights में सिर्फ 2 थीं, और उन crashes के लिए भी दूसरी समस्याओं का साथ होना ज़रूरी था
बाद में देखकर यह कहना आसान है कि MCAS स्पष्ट कारण था, लेकिन इतना अंदरूनी ज्ञान होने पर भी जांच से पहले यह उम्मीद करना कि नतीजा आसानी से पहले ही पता होना चाहिए था, उतना स्पष्ट नहीं है
मैं कारणों का बचाव बिल्कुल नहीं कर रहा, लेकिन दुर्घटना-जांच में समय लगने की वजह होती है
अगर तुरंत जवाब की मांग की जाए, तो तेज़ी के नाम पर गलत निष्कर्ष पर पहुँचना आसान हो जाता है, जबकि पर्याप्त जांच लंबे समय में बेहतर जवाबदेही तक ले जा सकती है
हाल में John Oliver शो में Boeing और पूरे इंडस्ट्री पर एक छोटा-सा सेगमेंट था
Boeing मुख्य समस्या थी, और बात यह थी कि अधिग्रहण और मुख्यालय को Chicago ले जाने के बाद यह कंपनी बार-बार बड़े स्तर पर बिगड़ती गई
एक दिलचस्प बात जो पता चली, वह यह थी कि FAA के कुछ “रेगुलेटर” खुद aviation industry से वेतन पाते हैं
कहा जाता है कि FAA के पास manufacturing process का पर्याप्त अनुभव नहीं है, इसलिए वह इंडस्ट्री की self-regulation पर निर्भर करता है
विमान निर्माण स्थल पर समस्याएँ उठाई जा सकती हैं, लेकिन वे शिकायतें उन्हीं लोगों तक पहुँचती हैं जिन्हें aircraft manufacturer पैसा देता है
इतना बड़ा conflict of interest होने पर भी FAA को यह ठीक लगता है
विमान को सुरक्षित तरीके से कैसे बनाया जाए, यह जानने वाले लोग संभवतः वही होंगे जो विमान बनाते हैं; नहीं तो स्थिति ऐसी हो सकती है कि “जो जानते हैं वे विमान बनाते हैं, और जो नहीं जानते वे उन्हें बताते हैं कि कैसे करना है”
financial regulation में भी ऐसी ही समस्या है, और मेरी समझ से वहाँ industry और regulator के बीच knowledge transfer का समाधान उसी तरह की समस्याग्रस्त revolving door नियुक्तियों से किया जाता है
लोग regulatory agencies और corporate advisory भूमिकाओं के बीच आते-जाते रहते हैं, इसलिए regulator रहते हुए वे बहुत ज़्यादा दुश्मन नहीं बनाना चाहते
FAA यह तरीका limited budget की वजह से अपनाता है, और इसलिए भी कि उसके पास ऐसी क्षमता को hire, train और maintain करने की योग्यता नहीं है
मेरा मानना है कि दोनों पक्षों के राजनेताओं ने इसमें योगदान दिया होगा
मुझे नहीं लगता कि समस्या विमान बनाने वाले लोग हैं
मुझे लगभग पूरा यकीन है कि समस्या वह management है जो कम पैसे में विमान बनाना चाहती है
लेकिन संभवतः उन्होंने हिसाब लगाया होगा, और कई मामलों में लोगों के पास इसके बदले high-speed rail लेने का विकल्प भी नहीं होता
commercial aviation के शुरुआती दौर में लोगों को बेहद कड़े safety standards के ज़रिए भरोसा दिलाना पड़ता था, लेकिन अब ऐसा लगता है कि हम धीरे-धीरे उस बिंदु की ओर बढ़ रहे हैं जहाँ plane crash car accident जितने आम हो सकते हैं
हाल के वर्षों में मौतें और narrowly avoided accidents बढ़े हैं
यह सिर्फ Boeing की समस्या नहीं बल्कि पूरे इंडस्ट्री की समस्या है, और प्रतिस्पर्धात्मकता न खोने के लिए सभी पर एक ही दिशा में दबाव पड़ता है