- 5 जनवरी को Alaska Airlines 737 Max 9 में door plug निकलने की दुर्घटना से पहले से जमा हो रहे सुरक्षा विवादों के बीच, FAA के विशेषज्ञ पैनल ने 50 पन्नों की रिपोर्ट में Boeing की सुरक्षा संस्कृति की खामियों की ओर इशारा किया
- पैनल का मानना है कि Boeing के कई कर्मचारी just culture और reporting culture की अवधारणाओं को पर्याप्त रूप से नहीं समझते, जिससे सुरक्षा चिंताओं को संभालने की बुनियादी समझ में कमी दिखती है
- पूरे बिज़नेस डिवीज़नों में सुसंगत सुरक्षा रिपोर्टिंग चैनल और प्रक्रियाएं नहीं मिलीं, जिससे कर्मचारियों में यह भ्रम दिखा कि किस सिस्टम का कब उपयोग करना है
- ऐसी अस्पष्टता इस जोखिम में बदल सकती है कि कर्मचारी उन मामलों की रिपोर्ट ही न करें जिन्हें वे सुरक्षा समस्या मानते हैं
- Boeing ने ODA और SMS implementation roadmap अभी तक पूरा नहीं किया है, और FAA ने हर सिफारिश के लिए milestone-आधारित execution plan तथा उसके नतीजे साझा करने की मांग की है
FAA रिपोर्ट ने Boeing की सुरक्षा संस्कृति में समस्याएं बताईं
- FAA ने सोमवार को जारी 50 पन्नों की रिपोर्ट में Boeing की सुरक्षा संस्कृति की खामियों की ओर इशारा किया
- यह आकलन 5 जनवरी को Alaska Airlines 737 Max 9 में उड़ान के दौरान door plug के “blow out” होने की घटना से पहले से चले आ रहे कई सुरक्षा मुद्दों और सार्वजनिक आलोचना के बाद सामने आया
- FAA विशेषज्ञ पैनल ने विमान निर्माता Boeing की सुरक्षा प्रथाओं की कड़ी आलोचना की
कर्मचारियों में सुरक्षा रिपोर्टिंग को लेकर समझ की कमी
- विशेषज्ञ पैनल ने Boeing की कार्य-संस्कृति की समीक्षा के बाद माना कि कंपनी की सुरक्षा यात्रा में खालीपन है
- कई कर्मचारियों ने just culture और reporting culture की अवधारणाओं के बारे में “skillful awareness” नहीं दिखाई
- यह सुरक्षा चिंताओं की रिपोर्टिंग के बुनियादी तत्वों को लेकर कर्मचारियों की समझ की कमी से जुड़ा है
रिपोर्टिंग चैनल और प्रक्रियाओं में अस्पष्टता
- पैनल को Boeing के बिज़नेस डिवीज़नों में सुसंगत और स्पष्ट सुरक्षा रिपोर्टिंग चैनल या प्रक्रियाएं नहीं मिलीं
- कर्मचारी यह नहीं समझ पा रहे थे कि अलग-अलग रिपोर्टिंग सिस्टम का उपयोग कैसे करना है और किस सिस्टम का कब इस्तेमाल करना है
- इस भ्रम से यह चिंता पैदा होती है कि कर्मचारी उन मामलों की रिपोर्ट नहीं कर सकते जिन्हें वे सुरक्षा समस्या मानते हैं
ODA और SMS implementation में देरी
- Boeing ने पहले Organization Designation Authorization(ODA) और safety management systems(SMS) implementation roadmap पेश किया था
- लेकिन उस roadmap में बताए गए बदलाव अब तक पूरे नहीं हुए हैं
FAA के साथ साझा किए जाने वाले execution plan की सिफारिश
- Boeing को हर सिफारिश से निपटने के लिए execution plan तैयार करना चाहिए
- execution plan में milestone-आधारित approach शामिल होनी चाहिए
- Boeing को execution के नतीजे FAA के साथ साझा करने चाहिए
1 टिप्पणियां
Hacker News टिप्पणियाँ
रिपोर्ट में सामने आई कमियाँ Just Culture और Reporting Culture में थीं
सुरक्षा संस्कृति के 5 प्रमुख तत्व हैं: 1) ऐसा information culture जो संबंधित data इकट्ठा और analyze करे तथा safety information को सक्रिय रूप से फैलाए, 2) ऐसा reporting culture जिसमें लोग दोष दिए जाने के डर के बिना safety concerns रिपोर्ट कर सकें और confidentiality व follow-up action पर भरोसा कर सकें, 3) ऐसा learning culture जो गलतियों से सीखे, बदलाव करे, और व्यक्तिगत स्तर पर safety management system की प्रक्रियाओं की समझ बनाए, 4) ऐसा just culture जो अनजानी त्रुटियों पर सज़ा न दे, लेकिन लापरवाह, जानबूझकर, या न्यायोचित न ठहराए जा सकने वाले risk-taking पर अनुशासनात्मक कार्रवाई करे, 5) और ऐसा flexible culture जो बदलती मांगों के अनुसार प्रभावी ढंग से ढले
स्रोत: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
अक्सर इसका दोष McDonnell Douglas management पर डाला जाता है, लेकिन पुराने लेखों में यह भी दिखा कि Boeing के CEO ने financial pressure को देखते हुए उसी दिशा में कदम बढ़ाए, और यह सब FAA की “निगरानी” के बीच हुआ
1~4 के उलट को “झूठ, अज्ञान और डर की संस्कृति” कहा जा सकता है. डर लोगों से कड़ी मेहनत करवा सकता है, और झूठ उस डर को सामान्य बना देता है. जानकारी को compartmentalize करना तब ज़रूरी हो जाता है जब ज़्यादा functions को outsource करना हो. अगर कंपनी इस साल assets से अधिकतम value निकालने में लगी है, तो भविष्य में सामने आने वाली समस्याओं की रिपोर्ट करने का कोई incentive नहीं बचता
एक बार झूठ और प्रतिशोध की संस्कृति जम जाए, तो उसे मिटाना भी मुश्किल होता है, और यह भी तय नहीं कि regulator के नज़रें हटाने के बाद समस्या उजागर करने वालों को सज़ा नहीं मिलेगी. 5वां flexible culture तभी मायने रखता है जब 1~4 मौजूद हों, नहीं तो वह बस गड़बड़ी को इधर-उधर लचीलेपन से छिपाने की संस्कृति रह जाता है
इस पर पुराना HN लेख: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
मुख्य उद्धरण: Boeing CEO Phil Condit के फ़ैसले अपेक्षित commercial jet boom से पहले कंपनी के profit-and-loss पर कड़ी नज़र रखते हुए लिए गए थे, और cost-cutting, outsourcing, तथा digitization का महत्वाकांक्षी कार्यक्रम पहले ही शुरू हो चुका था
कोई फिसलकर गिर जाए तो उसकी भी रिपोर्ट बनती है. लेकिन उसी ecosystem में काम करने वाले, airlines द्वारा उड़ाए जाने वाले aircraft बनाने वाले manufacturer के पास वैसी safety culture न हो, यह हैरान भी करता है और बहुत कुछ समझा भी देता है. airlines हमेशा manufacturer और FAA/NTSB को समस्याएँ रिपोर्ट करती हैं
जैसा कि खुद को insider बताने वाले एक व्यक्ति ने कहा, कई overlapping record और non-record systems को देखकर लगता है कि Boeing की वास्तविक प्रक्रियाओं में ही बड़े बदलाव की ज़रूरत है
ऐसे मामलों में top-down + bottom-up independent verification उपयोगी होती. management system A, B, C के ज़रिए safety procedure X बनाती, training जारी करती, फिर field staff का स्वतंत्र interview लेकर मापा जाता कि प्रक्रिया वास्तव में समझी गई या नहीं. अगर नतीजे संतोषजनक न हों, तो अतिरिक्त training दी जाती या procedure को फिर से design किया जाता
बहुत बार ऐसी चीज़ें vice president-स्तर के PowerPoint पर ही खत्म हो जाती हैं, और field reality किसी की नज़र में आए बिना अलग दिशा में निकल जाती है. नक्शा वास्तविकता नहीं होता, और प्रतिनिधिक random sample interviews करना कोई असंभव काम नहीं है
Boeing करीब आधी सदी तक passenger aircraft दुनिया का अग्रणी खिलाड़ी रहा, लेकिन पिछले 15 साल में उसने अनगिनत गलतियाँ की हैं. जब सुरक्षित product बनाने का ज्ञान जानबूझकर छोड़ दिया जाए, और उस ज्ञान को वापस लाने की कोशिशों को भी जानबूझकर नज़रअंदाज़ किया जाए, तब यही होता है. Boeing के मामले में वजह मुनाफ़ा बढ़ाने की चाह है, और वे ये सबक इसलिए नहीं सीखना चाहते क्योंकि इससे quarter के अंत में बच सकने वाले पैसे खर्च होंगे
अगर कोई व्यक्ति बार-बार गलती करता है, तो वे गलतियाँ अनजानी हों तब भी उसे अंततः नौकरी से निकालना पड़ेगा. नहीं तो अनुपयुक्त कर्मचारियों की संख्या बढ़ेgi और लंबे समय में अधिक safety issues पैदा होंगे
क्या यह 1997 के McDonnell Douglas merger के बाद safety culture के टूटने की शुरुआत के बारे में फैली हुई धारणा की पुष्टि नहीं करता?
संदर्भ: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
लेकिन क्या यह यह भी साबित करता है कि समस्या की जड़ क्या थी, या यह संक्रमण कब और कहाँ से शुरू हुआ, इस बारे में मैं निश्चित नहीं हूँ
manufacturing को पूरे अमेरिका में बिखेरना भी national defense से ज़्यादा अधिक congressional districts को हितधारक बनाने की कोशिश थी. युद्ध की स्थिति में redundant supply chains ज़रूरी होती हैं ताकि एक जगह टूटने पर कहीं और से सैन्य सामग्री मिल सके. लेकिन अब जो हमारे पास है, वह redundancy नहीं बल्कि कई single points of failure वाली supply chain है; एक खोया तो सब ढह जाता है
Wendover Productions जो भी बनाता है, उपयोगी होता है
यही Boeing की असली समस्या है। MCAS डिज़ाइन की विफलता और door plug का अलग हो जाना अलग-थलग घटनाएँ नहीं हैं, बल्कि एक बड़ी समस्या के लक्षण हैं
चिंता इस बात की है कि अभी आसमान में उड़ रहे विमानों में कितनी छिपी खामियाँ बाकी हैं, और वे आगे क्या कर सकती हैं। हाल ही में मुझे 737 MAX और 20 साल पुराने A319 में से चुनना था, और Airbus की safety culture पर ज़्यादा भरोसा होने के कारण मैंने दूसरा चुना
“अव्यवस्था की वजह से कर्मचारी उन चीज़ों की रिपोर्ट न करें जिन्हें वे safety issue मानते हैं” वाला हिस्सा पढ़कर लगता है कि कुछ लोग इस पर दांव लगाएंगे कि यह कम-से-कम कुछ हद तक जानबूझकर किया गया था
जब reporting path जरूरत से ज़्यादा जटिल हो और लोग उसका इस्तेमाल करना ही न जानते हों, तो कई बार वजह यह होती है कि कंपनी रिपोर्ट चाहती ही नहीं है। रिपोर्ट दर्ज होने पर paperwork trail बनता है, और अगर कंपनी उसे अनदेखा करे और बाद में हादसा हो जाए, तो मुश्किल खड़ी हो सकती है
अगर आप असंभव चीज़ हासिल करने वालों को promote करते हैं लेकिन यह नहीं देखते कि उन्होंने वह कैसे किया, तो अंत में Superfund प्रदूषित स्थल, environmental pollution, और बड़े safety recall सामने आते हैं
उन्होंने उनसे कहा गया काम नहीं किया, बल्कि धोखा देने का तरीका ढूंढ़ लिया। इससे भी बुरी बात यह है कि उनके सहकर्मी और अधीनस्थ यह सब जानते हैं, और देखते हैं कि ऐसे लोगों को इनाम मिलता है। “नैतिक रूप से लचीले” लोग उनका अनुसरण करते हैं, और सिद्धांतवादी लोग या तो छोड़ देते हैं या burnout का शिकार हो जाते हैं
20 साल पहले किसी ने नहीं सोचा था कि अमेरिका में Ford, GM, Chrysler वाली Big Three के अलावा और भी auto companies होंगी, लेकिन आज Tesla और कई दूसरी कंपनियाँ हैं
क्या आज ऐसी कोई अमेरिकी कंपनी है जो 20 साल बाद Boeing की जगह लेने की स्थिति में हो सकती है? Tesla, Big Three से इस मायने में अलग थी कि उसने EV-first और EV-only रणनीति अपनाई; तो aviation industry में कौन-सा differentiator उभर सकता है?
अमेरिका में Cessna और Gulfstream हैं, और कनाडा में Bombardier है, जिसने Airbus के साथ Alabama में CSeries/A220 को डिज़ाइन किया और कुछ हद तक बनाया भी
Bombardier CSeries वाला विवाद ज़्यादा इस बात के करीब था कि Boeing ने अमेरिकी सरकार का इस्तेमाल Bombardier को मारने की कोशिश में किया। वजह यह थी कि Bombardier ने कई श्रेणियों में 737 MAX से बहुत प्रतिस्पर्धी विमान बना लिया था। फिर भी इससे सीख यह मिलती है कि अगर सरकार का बड़ा समर्थन हो, तो छोटे jet manufacturer भी Airbus/Boeing के व्यवहार्य प्रतिस्पर्धी बना सकते हैं
commercial aircraft के ग्राहक बहुत अधिक नहीं हैं, और मौजूदा विमान अगर ठीक से maintain किए जाएँ तो दशकों तक चल सकते हैं। इसमें commercial aircraft manufacturer चलाने की स्वाभाविक रूप से ऊँची लागत जोड़ दें, तो इस क्षेत्र में अधिक कंपनियों को टिकाए रखने लायक मांग नहीं है
इसे बदलने के लिए या तो कोई बहुत बड़ी तकनीकी breakthrough चाहिए या यात्री हवाई यात्रा के तरीके में बुनियादी बदलाव, और निकट भविष्य में दोनों ही कम संभावित लगते हैं
खराब कार के साथ शुरुआत की जा सकती है, लेकिन खराब विमान कभी स्वीकार नहीं किया जाएगा। MAX संकट Boeing को खत्म भी कर सकता था। Boom शायद supersonic flight की niche से अनुभव जुटाकर सफल हो जाए, लेकिन यह तो समय ही बताएगा
value chain पर ऊपर चढ़ने की कोशिश करने वाली दूसरी कंपनियाँ भी होंगी
Boeing management साफ़ तौर पर सब कुछ बिगाड़ रहा है, और अपने लिए पहले से कहीं अधिक मुआवज़ा लेते हुए workers और supply-chain subcontractors के साथ बुरा व्यवहार कर रहा है
इस बीच मेरे जैसे taxpayers और कभी-कभार के customers पर पहले से कहीं ज़्यादा लागत और stress डाला जा रहा है। यह कहना तो नहीं जानता, लेकिन कुछ executives का कंपनी, व्यापक economy, और अमेरिकी taxpayers की कीमत पर अपने लिए अधिकतम value निकाल लेना… आपराधिक लगता है
techno-feudalism में आपका स्वागत है। ऊपर वाले लोग अपना reward बहुत अच्छी तरह सुनिश्चित कर रहे हैं, तो अब आप वापस काम पर लग जाएँ
बहुत मददगार तरीका यह होगा कि safety incident team को HR से पूरी तरह अलग रखा जाए
इस team के पास किसी को निकालने का अधिकार नहीं होना चाहिए, न ही यह performance review में रिपोर्ट कर सके, और इसे managers के साथ किसी व्यक्ति की निजी बात साझा किए बिना केवल safety से जुड़े मुद्दों को record और aggregate करना चाहिए। हो सकता है एक-दो कर्मचारी बार-बार झूठा अलार्म बजाएँ, लेकिन इस team का काम जांच करना, खास समस्याओं को ठीक करना, anonymize करना, और reports को aggregate करना है
इस तरह की separation public रूप से जानी जानी चाहिए ताकि हर कोई सहज होकर बोल सके। FAA ने general aviation fatality rate को काफी कम करने के लिए आंशिक रूप से ऐसा ही किया था। उन्होंने पुलिसिंग बंद करके engineers की तरह approach अपनाया
उम्र बढ़ने के साथ bureaucracy का फैलाव मुझे संस्थाओं का कैंसर जैसा लगता है, और कुछ हद तक अपरिहार्य नियति भी। safety reporting organization बनाई जाए तो शुरुआत में वह शायद वही करे जिसके लिए उसे बनाया गया है, लेकिन किसी बिंदु पर सबसे ज़्यादा रिपोर्ट दर्ज कराने वाले को promotion मिलने लगेगा और मूल उद्देश्य विकृत हो जाएगा
किसी दूसरे thread में मैंने पढ़ा था कि EASA और FAA ने Airbus/EASA engineers को Boeing के पास भेजा था, और शायद इसका उल्टा भी किया था, ताकि गलती मिलने पर वे जोरदार आपत्ति दर्ज कर सकें। ऐसा ढांचा छेड़छाड़ करना अधिक कठिन लगता है। यह मेरी प्रत्यक्ष जानकारी नहीं है, बस दूसरी चर्चा में पढ़ी हुई बात याद है, इसलिए इसे सुनी-सुनाई बात की तरह ही लें
क्या इसका मतलब यह है कि Boeing के पास safety policies या procedures नहीं हैं, बल्कि यह कि किसी को उनके बारे में पता ही नहीं, इसलिए कुछ भी report या fix नहीं होता?
यह नतीजा उम्मीद से भी बदतर है। Airbus और Embraer कैसे हैं, यह जानने की उत्सुकता है
मैं Hamburg में Airbus लोकेशन के पास रहता था, एक बार factory tour किया था, और कई वर्षों में वहाँ के कुछ कर्मचारियों से मिलकर यह भी बात की थी कि वहाँ काम कैसे चलता है। हालांकि सिर्फ कुछ कर्मचारियों से बातचीत और एक factory tour के आधार पर फैसला करना सबसे भरोसेमंद आधार नहीं है
इस रिपोर्ट में कम-से-कम दो समस्या-समूह दिखाई देते हैं। पृष्ठभूमि के तौर पर कहूँ तो, नीचे के पैराग्राफ में “safety” को हर जगह “quality” से बदल दें, तो वह मेरे अनुभव के अधिक करीब एक समान कथन बन जाएगा
बड़े अक्षरों वाला Safety Culture उस उभरते व्यवहार का अध्ययन करके उसे जितना हो सके व्यवस्थित बनाने की कोशिश है, जिसे दोहराना चाहिए। जैसा रिपोर्ट कहती है, Safety Culture पाँच स्तंभों से बना है, और इस तरह का वर्गीकरण research, analysis, और बाद की व्याख्या का परिणाम है। वास्तव में, लंबे समय तक safety के मामले में उत्कृष्ट रहे संगठनों के साझा तत्वों का अध्ययन किया गया, और कंपनी इसे “implement” करके वास्तविक safety culture को स्थापित और बनाए रखना चाहती है
Safety Management System Safety Culture हासिल करने और बनाए रखने का एक tool है। “X management system” दरअसल documents के ऐसे सेट के अधिक करीब होता है, जो meta-procedures और procedures को परिभाषित करता है जिनका बाकी सभी प्रक्रियाओं को पालन करना चाहिए, ताकि कर्मचारियों को “सही काम” करने के लिए मजबूर किया जा सके और अंततः वास्तविक safety culture हासिल हो
वास्तविक safety culture को बनाए रखने में विफल सबसे खराब स्थिति में भी SMS सबसे उदासीन कर्मचारी से न्यूनतम safety standards लागू करवाने का tool बन जाता है। बेशक इसकी लागत बहुत अधिक होती है। जिसने भी कंपनी में replacement computer पाने के लिए तीन approvals का इंतज़ार किया हो, उसने कुछ वैसा ही देखा होगा
एक और महत्वपूर्ण बात यह है कि Boeing और ICAO जिस Safety Culture model का संदर्भ देते हैं, वह Boeing के इतिहास की तुलना में काफ़ी नया है। रिपोर्ट में Safety Culture का संदर्भ 1997 का है, और ICAO Safety Management manual का पहला संस्करण 2006 का है। Boeing इन बड़े-अक्षर वाले concepts के आने से कई दशक पहले से सुरक्षित विमान बनाता आया है, और औपचारिक Safety Culture का पालन किए बिना भी सुरक्षित products बनाना पूरी तरह संभव है
रिपोर्ट द्वारा पहचानी गई पहली समस्या यह है कि Boeing ने पिछले 5~8 वर्षों में नया SMS लागू किया और Safety Culture policy अपनाई, लेकिन लगता है कि उसका rollout बिगाड़ दिया। रिपोर्ट का मानना है कि Boeing के पास safety से निपटने वाली मौजूदा policies और procedures पहले से हैं, और ये नए SMS की policies/procedures के साथ समानांतर चल रहे हैं। कर्मचारी SMS की sustainability को लेकर भी संशय में थे, और उन्हें भरोसा नहीं था कि यह सिर्फ management का कोई चलन भर नहीं है
“ज्ञान की कमी” से जुड़ी finding बिल्कुल वैसी लगती है जैसी उस व्यक्ति से उम्मीद की जा सकती है जो यह मानकर online training modules को यूँ ही आगे बढ़ा दे कि असली काम तो हमेशा पुराने procedures से ही होता है और यह सब बस बेकार की सजावट है। बेशक rollout की विफलता कोई अनिवार्य परिणाम नहीं है, और ऐसा यह भी नहीं बताता कि पहले वास्तविक safety culture की कमी थी या management साधारण था
समस्या यह है कि अगर बात सिर्फ इतनी होती, तो short-term safety के नज़रिए से शायद इसे झेला जा सकता था, लेकिन ऐसा लगता है कि मौजूदा ढाँचा भी प्रभावशीलता के मामले में सड़ रहा था। यह दोहरी प्रणाली उसकी प्रभावशीलता को और घटा रही है
यानी यह रिपोर्ट Boeing के बड़े-अक्षरों वाले Safety Culture को हासिल करने में विफल रहने पर केंद्रित है, लेकिन पंक्तियों के बीच पढ़ें तो वास्तविक safety culture की कमी और सक्षम change management की अनुपस्थिति भी दिखाई देती है
safety culture ऐसी चीज़ है जिसकी कीमत MBA लोग बहुत देर होने तक पैसों में ठीक से नहीं आँक पाते
मैंने कुछ समय network security में काम किया है, वहाँ भी यही हाल था। जब सब ठीक चलता है तो सवाल होता है, “हम आपको पैसे क्यों दे रहे हैं?” और जब आपदा आ जाती है तो फिर वही, “हम आपको पैसे क्यों दे रहे हैं?”
FAA यह समझने के कितना करीब पहुँचा होगा कि safety business model नहीं है?
“हम safety को ‘बेचते’ नहीं हैं। यह हमारा business model नहीं है” - Boeing CEO
संदर्भ: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
लेकिन कई commercial aircraft खरीदना और उसके साथ आने वाली pilot/crew training सबसे बढ़कर एक वास्तविक long-term commitment जैसा होता है। safety महत्वपूर्ण है, लेकिन reliability भी महत्वपूर्ण है। Boeing की पहचान हमेशा पुरानी और प्रमाणित technology चुनने की रही थी, और उसमें आकर्षण था। लेकिन आजकल यह भावना दूर नहीं होती कि Airbus ने समय के साथ aircraft को विकसित किया, जबकि Boeing मानो उन्हें बनाना ही भूल गया