अमेरिका ने UnitedHealth के खिलाफ एंटीट्रस्ट जांच शुरू की

 (wsj.com)
1 पॉइंट द्वारा GN⁺ 2024-02-28 | 1 टिप्पणियां | WhatsApp पर शेयर करें
  • अमेरिका के न्याय विभाग(Justice Department) ने अमेरिका की सबसे बड़ी स्वास्थ्य बीमा कंपनी की मालिक UnitedHealth की जांच शुरू की है, और हेल्थकेयर बाज़ार में उसकी वर्टिकल इंटीग्रेशन संरचना एक प्रमुख मुद्दा बन गई है
  • UnitedHealth के पास केवल स्वास्थ्य बीमा ही नहीं, बल्कि pharmacy benefit management और डॉक्टर ग्रुप नेटवर्क भी हैं, जिससे उसका कई मेडिकल सेक्टरों में प्रभाव है
  • जांचकर्ताओं ने हाल के हफ्तों में UnitedHealth से प्रतिस्पर्धा करने वाले हेल्थकेयर उद्योग के संबंधित लोगों का इंटरव्यू लिया है
  • इंटरव्यू उन कई क्षेत्रों में हुए जहां UnitedHealth प्रतिस्पर्धा करती है, और इसमें डॉक्टर ग्रुप क्षेत्र भी शामिल है
  • यह जांच उस बिज़नेस संरचना को देखने की प्रक्रिया है जिसमें बीमा, pharmacy benefit management, और healthcare provider network एक ही कंपनी के भीतर जुड़े हुए हैं

UnitedHealth की बिज़नेस संरचना जांच के दायरे में

  • अमेरिका के न्याय विभाग(Justice Department) ने UnitedHealth के खिलाफ एंटीट्रस्ट जांच शुरू की है
  • UnitedHealth अमेरिका की सबसे बड़ी स्वास्थ्य बीमा कंपनी की मालिक है, एक प्रमुख pharmacy benefit management ऑपरेटर है, और एक बड़ा डॉक्टर ग्रुप नेटवर्क चलाती है
  • जांच बीमा, pharmacy benefit management, और healthcare provider network के आपस में जुड़े ढांचे पर केंद्रित है

प्रतिस्पर्धियों के इंटरव्यू से मुद्दों की पुष्टि

  • जांचकर्ताओं ने हाल के हफ्तों में UnitedHealth से प्रतिस्पर्धा करने वाले हेल्थकेयर उद्योग के संबंधित लोगों का इंटरव्यू लिया है
  • इंटरव्यू UnitedHealth के प्रतिस्पर्धी कई सेक्टरों में किए गए, और इसमें डॉक्टर ग्रुप भी शामिल था

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1 टिप्पणियां

 
GN⁺ 2024-02-28
Hacker News की रायें

  • United Healthcare की संरचना ऐसी है कि वह claims या payment disputes को Optum नाम की अलग entity के हवाले कर देता है, इसलिए समस्या होने पर एक-दूसरे पर जिम्मेदारी डालना आसान हो जाता है
    Optum हमारे इलाके के कई healthcare providers तक का मालिक है, और एक परिचित जिस अस्पताल का इस्तेमाल करता था, उसे acquire करने की प्रक्रिया में बिना कोई explanation दिए bill थमा दिया और फिर unpaid बताकर patient eligibility खत्म कर दी थी
    UHC और UnitedHealth Group को अलग-अलग किया जाना चाहिए, और insurers, private equity और healthcare providers के बीच इस तरह के उलझे रिश्तों को regulate किया जाना चाहिए, क्योंकि यह essential services ढूंढने वाले लोगों से और पैसा निकालने की संरचना है

    • मूल बात यह है कि insurer, pharmacy benefit manager, pharmacy और medical group सभी एक ही holding company के नीचे हैं, जिसे कीमतें बढ़ने से फायदा होता है
      हम सोचते हैं कि insurer costs घटाना चाहेगा, लेकिन असल में prices बढ़ने पर वह premiums भी ज्यादा ले सकता है, और shareholder value लगातार बढ़ानी हो तो prices बढ़नी ही चाहिए
      पूरी chain का ownership हो तो इसे उसी दिशा में force किया जा सकता है, इसलिए असल में market बचता ही नहीं
    • CVS Caremark भी इसी scam में शामिल है
      UHC कम deductible, बड़े network और ठीक-ठाक coverage के साथ “good cop” जैसा दिखता है, और CVS Caremark “bad cop” की भूमिका निभाता है, जो हर महीने दवाओं की access बदलता है, बेकार prior authorization प्रक्रिया मांगता है, और बच्चों की ADHD दवा की coverage को मनमाने ढंग से approve या deny करता है
      कोई ऐसी दवा मिल जाए जो असरदार हो और उपलब्ध भी हो, तो CVS coverage बंद कर देता है, और परिवार, doctor और pharmacist सभी को फिर से शून्य से शुरू करना पड़ता है
      हाल में नौकरी बदलने के बाद भी, लंबे समय से अच्छी तरह fit बैठ रही और cost-effective prescription combination के लगभग सभी components reject कर दिए गए, और करीब 3 महीने बाद ही वह पहले के 85% से ज्यादा स्तर तक वापस आई, लेकिन सिर्फ administrative change की वजह से भारी bureaucracy से गुजरना पड़ा
    • Kaiser Permanente का क्या, यह सोचता हूं
      यह दशकों से vertically integrated healthcare-insurance organization के रूप में चल रहा है, जहां आप Kaiser premiums देते हैं, Kaiser doctors से मिलते हैं और Kaiser pharmacy से दवा लेते हैं
    • “SEC को रोकना चाहिए” के बजाय FTC का हस्तक्षेप ज्यादा सही लगता है
    • यह investors के लिए presentation material जैसा लगता है

  • सभी बड़े healthcare conglomerates को target करना चाहिए
    लोगों को अगर आधा भी पता चल जाए कि उनकी care कितनी integrated और concentrated है, तो दंगे हो जाएं
    United एक insurer है, 90,000 doctors के network का मालिक है जो तय करवा सकता है कि आपको कैसी care मिलेगी, और Optum के जरिए drug prices और brand/generic विकल्पों तक को प्रभावित करता है
    Optum mail-order और specialty pharmacies चलाता है और chronic disease treatment plans और drug delivery तक संभालता है
    United subscriber के doctor से मिलने, specialist को refer होने, chronic disease diagnosis के बाद हर महीने दवा पाने की पूरी flow आखिरकार ऐसी बन जाती है कि United, United को पैसा देता है, United, United को refer करता है, United-owned Optum को भेजता है, और फिर United ही cost pay करता है
    अगर आप सस्ती pharmacy ढूंढ भी लें, तो network से बाहर होने पर Optum coverage नहीं देता, इसलिए hospitals या independent businesses के लिए इस स्तर की integration से compete करना मुश्किल है, और savings या quality-of-life improvement भी patients या doctors तक नहीं पहुंचते

    • अधिकतर Americans खुद अनुभव करते हैं कि healthcare कितनी भयानक है, लेकिन इसकी detailed structure इतनी जटिल है कि गुस्सा एक जगह इकट्ठा होना मुश्किल है
      खासकर ऐसे क्षेत्र में, जहां markets और competition न तो logical हैं और न ही अपना असर दिखा पाए हैं, “competition बढ़ाने” के नाम पर लोगों को mobilize करना कठिन है
      जिस जटिल referral system का वर्णन किया गया है, वह regulated monopoly को unregulated monopoly में बदलने जैसा परिणाम देता है, और मेरा मानना है कि यह Blue Cross/Blue Shield जैसी मूल regulated monopolies को तोड़ने का नतीजा है, जो अमेरिका के “golden age” में उचित insurance देती थीं
      इस अव्यवस्था में “free market restore” करना ज्यादा मददगार नहीं होगा, और पहले से आंशिक रूप से ढह चुकी अमेरिकी healthcare व्यवस्था में state-controlled healthcare ही व्यावहारिक रूप से एकमात्र समाधान दिखता है
    • ऐसा exploitative और anti-consumer business model किसी भी industry में सवालों के घेरे में आ सकता है, लेकिन healthcare में यह खास तौर पर बदतर है
      अधिकांश healthcare patients के लिए optional नहीं होती, और जितना कम choice होता है, उतनी महंगी होने की प्रवृत्ति होती है
      cancer patient ने oncologists की shopping करने का अनुभव भी नहीं किया होगा और मरने से बचने के लिए लगभग कुछ भी pay करने को तैयार होगा
      consumer-driven free market dynamics के काम करने के लिए यह लगभग सबसे खराब environment है, इसलिए निजी तौर पर मुझे लगता है कि विशाल healthcare conglomerates का अस्तित्व ही न हो तो बेहतर है
      अगर वे मौजूद हैं, तो उन पर सामान्य कंपनियों की तुलना में कहीं ऊंचा antitrust standard लागू होना चाहिए
    • मेरा partner healthcare provider side में claim denials handle करता है, और मैं सच में मानता हूं कि उसने जो चीजें देखी हैं, उन पर अगर किताब लिखी जाए तो वह आधुनिक The Jungle जैसी cultural shock दे सकती है
    • मुझे लगता है कि यह तो बस HMO के काम करने का तरीका नहीं है क्या
      अगर PPO नहीं है, तो यह मानकर चला जाता है कि बड़ी organization के भीतर ही आपकी अधिकांश care manage होगी, और Kaiser Permanente भी ऐसा ही उदाहरण है
      theoretical रूप से, network के अंदर सब कुछ रखने से reimbursement rates पर बार-बार negotiate करने की जरूरत नहीं रहती, इसलिए बात समझ में आती है
      समस्या यह है कि competitive HMOs ज्यादा नहीं हैं, और healthcare employment से जुड़ी है, इसलिए मौजूदा HMO पसंद न भी आए तो नए HMO में switch करना मुश्किल है
      UH network के जरिए route करना अपने आप में conflict of interest नहीं, बल्कि HMO और PPO के difference का core है, और ideal goal पूरे organization में coordinated provider team रखना है
    • Optum Bank को भी भूल गए
      healthcare खर्च की एक बूंद भी UHG toll से बच न सके, इसके लिए HSA funds तक सोखने में इसका इस्तेमाल होता है

  • United को 10 साल से थोड़ा ज़्यादा समय तक इस्तेमाल किया है और कुल मिलाकर अनुभव काफ़ी ठीक रहा
    पहले बच्चे के समय मेरी पत्नी लगभग एक महीने तक अस्पताल में भर्ती रही, अस्पताल का बिल 5 लाख डॉलर से ऊपर गया, लेकिन हमारी अपनी जेब से लागत लगभग 3,500 डॉलर रही; कुछ साल बाद उसी बच्चे की appendix surgery हुई, तब भी डराने वाला बिल आया, लेकिन out-of-pocket लगभग 3,500 डॉलर ही रहा
    हालांकि दूसरी घटना के बाद surgeon के discharge निर्देशों के मुताबिक हम बच्चे को network में मौजूद primary care doctor के पास ले गए, और primary care doctor ने CT की सलाह देकर उसी network hospital के corridor के आखिर में emergency room के CT equipment पर भेज दिया
    नतीजा अच्छा था और recovery भी अच्छी हुई, लेकिन बाद में CT का बिल आया; अनगिनत phone calls, emails और registered mail के बाद अंतिम फैसला मिला कि उस समय emergency room staff network के बाहर का third-party था, इसलिए coverage नहीं मिलेगा
    कुल coverage amount की तुलना में CT का खर्च छोटा था और हम outcome के लिए आभारी हैं, लेकिन यह समझना मुश्किल था कि हमें यह जानने का कोई तरीका नहीं था कि यह cover नहीं होगा, और हमें कोई सूचना भी नहीं दी गई

    • मैं हमेशा सोचता हूं कि एक आम इंसान से ऐसी traps कैसे पता लगाने की उम्मीद की जाती है
      यह लोगों से और पैसा निचोड़ने के लिए जानबूझकर बनाई गई billing trap लगती है
    • समझ नहीं आता कि ऐसी चीज़ legal कैसे है
      पता है कि यह आम बात है, लेकिन कम से कम lawsuit में आसानी से जीतकर policy बदलवाने लायक तो होना चाहिए
      यह दुर्भावना नहीं तो अज्ञानता हो सकती है, लेकिन नतीजे में यह लगभग fraud जैसा ही है
    • out-of-network providers की कुछ खराब billing practices अब No Surprises Act के तहत प्रतिबंधित हैं
      https://www.cms.gov/nosurprises
    • यहां insurer ही खेल कर रहा है
      emergency care out-of-network होने पर भी cover होनी चाहिए, इसलिए CT भी cover होना चाहिए था
      अगर यह 2021 के बाद का मामला है, तो network के अंदर की facility में जाने पर out-of-network provider के काम करने की स्थिति में लागू होने वाला No Surprises Act भी है
      https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
    • समस्या यह हिस्सा है कि “एक महीने की भर्ती का अस्पताल बिल 5 लाख डॉलर” था, और इसे “काफ़ी ठीक” नहीं कहा जा सकता
      दुनिया में कहीं भी एक महीने की hospital stay 5 लाख डॉलर की नहीं होनी चाहिए
      ऐसे खर्च कई middlemen, खासकर सबसे बड़े mafia यानी health insurers, की वजह से पैदा होते हैं
      अपमान करने का इरादा नहीं है, लेकिन लगता है कि यही सोच अमेरिकियों को इन mafias के हाथों लगातार पिटवाती रहती है

  • UHC के बारे में मेरी सबसे “पसंदीदा” कहानी medical provider के नजरिए से है
    एक दौर था जब वे जैसे The Rainmaker के Section U, यानी “हर claim reject करो”, का पालन कर रहे थे; उन्होंने बड़े road accident की जगह से helicopter emergency transport तक को “pre-approval” न होने के कारण reject कर दिया, जिसके बाद कई लोगों ने lawsuits किए
    शायद उनके हिसाब से paramedic या helicopter pilot को patient को stabilize करते हुए 800 number पर phone करना चाहिए था
    “नमस्ते, मैं paramedic John बोल रहा हूं, आपकी company के एक member का इलाज कर रहा हूं जिसे truck ने टक्कर मारी है। Multiple trauma है, इसलिए hospital तक helicopter transport करना चाहता हूं, pre-approval चाहिए। नाम? ज़रा रुकिए, wallet ढूंढता हूं। नहीं, Smythe है, S-M-Y-T-H-E। हां, पता है, rescue equipment और engine की आवाज़ की वजह से थोड़ा शोर है। क्या कहा? जी, nurse consultation से connect होने तक wait कर सकता हूं…”

  • मेरे हिसाब से मुख्य समस्या free market की कमी है
    oligopoly भी समस्या है, लेकिन अमेरिका में बहुत से insured लोग employer के जरिए health insurance लेते हैं, इसलिए options बहुत कम होना भी उतनी ही बड़ी समस्या है
    insurers ज़्यादा से ज़्यादा 2 होते हैं, अक्सर सिर्फ 1, और insurer बदलने के लिए लोग नौकरी नहीं बदलते
    plans negotiate करने वाले लोग असल में care लेने वाले लोगों से बहुत दूर हैं, और आज लोगों की medical needs और रहने की जगह अलग-अलग हैं, ऐसे में group plans fit नहीं बैठते
    सरकार को ICHRA जैसी schemes को बढ़ावा देना चाहिए
    employer healthcare subsidy दे, employee open market plans समेत अपना plan खुद चुने, उसे copay या cash payment में भी इस्तेमाल कर सके, और employer व employee दोनों को tax benefits मिलें
    company के लिए भी benefits administrator और brokers/insurers से negotiation की cost घट सकती है, इसलिए यह सस्ता पड़ता है
    खासकर small and medium businesses को ICHRA पर गंभीरता से विचार करने की जोरदार सलाह दूंगा

    • free market oligopoly, monopoly, cartel और collusion पैदा करता है
      ये पूरी तरह natural formations हैं
      FAANH companies ने no-poach agreements बनाए, और अब अचानक सब साथ में layoffs कर रही हैं—इसे संयोग मानना मुश्किल है
      drug cartels तक competition करने के बजाय इलाक़े बांट लेते हैं
    • अगर आपने अमेरिका में private insurance सीधे इस्तेमाल किया हो, तो शायद सहमत न हों
      मेरे अनुभव में यह लगभग इस्तेमाल लायक नहीं है, और अमेरिका में healthcare पाने के लिए employed होना छोड़कर कोई विकल्प नहीं है

  • सभी health insurers खत्म हो जाने चाहिए
    सब fraudsters हैं, और अमेरिका के पुराने system का इस्तेमाल करके परिवारों का पैसा चूस रहे हैं

    • मुझे नहीं लगता कि यह पुराना system है
      इसे शुरू से ही पैसा चुराने के लिए design किया गया था, और यह system के भीतर साफ़ दिखने वाली inefficiency है
    • यह राय असल में इतनी radical भी नहीं है
      अगर लोग HSA + catastrophic coverage के combination पर चले जाएं, तो system की कई समस्याएं खत्म हो सकती हैं
      मैं बिल्कुल भी सस्ता patient नहीं हूं, फिर भी मेरा annual spend employer PPO premium में मेरे हिस्से के 50% से भी कम है
      catastrophic coverage में अगर doctor prescribe करे तो insurer patient से पूछे बिना payment करे, और अगर बाद में excessive लगे तो doctor से recovery करे—बस इतना होना चाहिए
      सिर्फ catastrophic coverage हो तो लगता है insurers third world war छेड़े बिना भी ऐसा law pass कराया जा सकता है

  • कुछ साल पहले जब मैंने United Healthcare प्लान लिया था, तो उसमें नेटवर्क के अंदर बहुत सारे डॉक्टर दिखाए गए थे
    लेकिन साइन अप करने के बाद पता चला कि उनमें से 90% से ज़्यादा या तो United Healthcare स्वीकार नहीं करते थे या नए मरीज नहीं ले रहे थे, और आखिरकार आसपास कोई ठीक-ठाक डॉक्टर न मिलने के कारण मुझे प्लान बदलना पड़ा
    सभी डॉक्टरों को नेटवर्क में दिखाना, जबकि असल में कोई भी इलाज नहीं कर रहा हो, झूठे विज्ञापन जैसा लगा

    • यह साफ तौर पर झूठा विज्ञापन है और शायद अवैध भी होने की काफी संभावना है
      यह सिर्फ एक व्यक्ति का मामला भी नहीं है: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
      Congress ने भी कभी इस पर दिलचस्पी दिखाई थी (https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), लेकिन इसे ठीक कराने के लिए शायद किसी बड़े class-action lawsuit जैसी चीज़ की जरूरत होगी
      बेशक असली समाधान universal healthcare coverage है

  • यह भी है: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
    2021 से मौजूद malware के कारण हुई hacking की वजह से Optum और Change Healthcare अधिग्रहण से जुड़े काफी कर्मचारी कई दिनों तक काम नहीं कर पाए, और मामला अभी भी जारी है
    कर्मचारियों को भले ही “छुट्टी” मिल गई हो, लेकिन CVS वगैरह पर prescriptions का इंतज़ार कर रहे लोगों को नुकसान हुआ, और अमेरिकी pharmacy network का बड़ा हिस्सा ठप होने के बाद ही अमेरिका को समझ आया कि UNH कितनी बड़ी समस्या है

    • पूर्व Optum/UHG कर्मचारी के रूप में, मैं IT automation संभालता था
      नौकरी के दौरान कंपनी कई वर्षों तक 40 साल से कम उम्र के कर्मचारियों को निकालने में लगी रही, और आखिर में मुझे भी निकाल दिया गया; हमारे 153 लोगों के group में 40 से कम उम्र के सिर्फ 17 लोग थे
      मैंने अपने क्षेत्र का बड़ा हिस्सा automate कर दिया था और documentation भी सावधानी से कर रखी थी, लेकिन अगर अचानक plug खींच दिया जाए तो handover करने का समय नहीं मिलता और बड़ा नुकसान होता है
      ऐसी layoffs वे कई महीनों तक करते रहे, और severance काफी बड़ा था, लेकिन agreement में लिखा था कि अगर ERISA के तहत मुकदमा किया तो उसे लौटाना होगा
      कुल मिलाकर बस यही तस्वीर बची कि management उन लोगों से पूरी तरह कटा हुआ है जो सच में code को programs में डालते हैं

  • Optum स्थानीय healthcare को पूरी तरह बर्बाद करने वाला सबसे खराब संगठन है
    बहुत दूर ही क्यों न जाना पड़े, मैं जानबूझकर Optum से जुड़े बिना वाली जगहें ढूंढकर उनसे बचता हूं
    अब जाकर यह सब होना ही था