पर्याप्त सबूत के बिना होने वाले रोज़मर्रा के dental X-ray पर विशेषज्ञों ने रोक की मांग की
(arstechnica.com)- American Dental Association (ADA) हर साल dental X-ray कराने जैसा कोई तय अंतराल recommend नहीं करती, और अप्रैल 2024 की guideline में न्यूनतम exposure और clinical justification को प्राथमिकता दी गई है
- 2012 की ADA guideline में भी cavities का जोखिम कम रखने वाले वयस्कों के लिए molar bitewing X-ray केवल हर 2–3 साल में एक बार recommend किया गया था, और high-risk समूहों में भी अधिकतम 18 महीने का अंतर रखा जा सकता था
- JAMA Internal Medicine की टिप्पणियों ने आलोचना की कि नियमित dental radiography evidence-based care के खिलाफ जाती है और overdiagnosis व overtreatment से जुड़ सकती है
- 2021 की Cochrane literature review में शुरुआती cavities की पहचान में X-ray के false negatives अधिक पाए गए, और 216 छोटे बच्चों पर हुई randomized clinical trial ने पाया कि X-ray जोड़ने से false positives और overdiagnosis बढ़े
- विशेषज्ञों ने low-risk adults और बच्चों सहित मरीज समूहों में नियमित X-ray के जोखिम और लाभ की जांच के लिए randomized clinical trials की मांग की, और कहा कि इन्हें केवल संदेहास्पद निष्कर्ष होने पर अधिक सीमित रूप से इस्तेमाल किया जाना चाहिए
ADA guideline हर साल नियमित X-ray recommend नहीं करती
- American Dental Association (ADA) वार्षिक नियमित dental X-ray recommend नहीं करती
- 2012 ADA guideline में cavities का जोखिम अधिक न रखने वाले वयस्कों के लिए molar bitewing X-ray केवल हर 2–3 साल में एक बार recommend किया गया है
- cavities का जोखिम अधिक रखने वाले लोगों के लिए भी bitewing imaging के बीच अधिकतम 18 महीने का अंतर रखा जा सकता है
- इसमें स्पष्ट कहा गया है कि बीमारी खोजने के लिए clinical examination से पहले radiographic screening नहीं की जानी चाहिए
- अप्रैल 2024 updated guideline कोई खास imaging interval नहीं बताती
- मरीज के X-ray exposure को न्यूनतम रखा जाना चाहिए
- हर X-ray clinically justified होना चाहिए
नियमित dental radiography को लेकर सबूतों की कमी
- JAMA Internal Medicine की कई टिप्पणियों ने dental radiography की प्रचलित practices की और अधिक ठोस आलोचना की
- यह चर्चा मई 2024 में JAMA Internal Medicine में प्रकाशित Too Much Dentistry से आगे बढ़ती है
- इस लेख में कहा गया कि 6 महीने पर होने वाली scaling जैसी कई routine dental practices evidence-based नहीं हैं
- इसमें dental industry में overdiagnosis और overtreatment को व्यापक माना गया
- Sheila Feit ने Too Much Dental Radiography में कहा कि dental screening में X-ray के उपयोग की practice सबूतों से समर्थित नहीं है
- patient outcomes पर डेटा की कमी है
- low-risk adults जैसे patient groups में X-ray screening के जोखिम और लाभ का मूल्यांकन करने के लिए randomized clinical trials की जरूरत है
- dental radiography के financial पहलू भी आगे के research का विषय हैं
मौजूदा research से दिखती सीमाएँ
- 2021 Cochrane systematic review में 77 studies और 15,518 tooth sites या surfaces के डेटा शामिल थे
- इस review में X-ray के जरिए शुरुआती cavities की पहचान में false negatives अधिक थे
- false negative का मतलब है कि वास्तविक case छूट जाए
- Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos, David Nunan ने white spot lesions की पहचान को लेकर और गंभीर सवाल उठाए
- भले ही X-ray white spot lesions को अच्छी तरह पहचान ले, इससे मरीज को लाभ होता है, इसका कोई सबूत नहीं है
- ज़्यादातर white spot lesions dentin caries में आगे नहीं बढ़ते
- early treatment लंबी अवधि में फर्क लाता है, इसका भी कोई सबूत नहीं है
बच्चों के अध्ययन में X-ray जोड़ने से नुकसान बढ़ा
- 2021 randomized clinical trial में 216 छोटे बच्चों को दो समूहों में बांटा गया
- एक समूह ने केवल visual·tactile dental examination करवाया
- दूसरे समूह ने visual·tactile examination के साथ X-ray भी कराया
- X-ray जोड़ने वाले समूह में लाभ से अधिक नुकसान देखा गया
- X-ray से false positives और overdiagnosis बढ़े
- restorations की जरूरत वाली cavitated caries के रूप में overdiagnosis की समस्या हुई
- इस trial के लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि सामान्य clinical practice में केवल visual examination किया जाना चाहिए
dental care structure और बाहरी supervision की समस्या
- Yehuda Zadik ने JAMA Internal Medicine response में कहा कि नियमित dental radiography की जरूरत और जोखिम पर चर्चा होनी चाहिए
- dentistry उन कुछ medical fields में से एक है जहां clinical examination, diagnostic testing, radiography, diagnosis, treatment planning और treatment एक ही जगह पर, उसी practitioner द्वारा किए जाते हैं
- यह care delivery model पूरी प्रक्रिया पर external supervision को कठिन बनाता है
- मौजूदा डेटा dental diagnostic radiation exposure को कम करने के पक्ष में है
- dental technology में प्रगति भी इस दिशा से मेल खाती है कि X-ray को अधिक लंबे अंतराल पर, clinical suspicion के आधार पर इस्तेमाल किया जाए
- digital dental X-ray में पुराने film X-ray की तुलना में radiation dose कम होती है, लेकिन radiation से होने वाला नुकसान cumulative होता है
- “First, do no harm” सिद्धांत के अनुसार अनावश्यक X-ray अनावश्यक नुकसान है
- root canal treatment में कुछ मामलों में electronic apex locator जैसी दूसरी तकनीकें इस्तेमाल की जा सकती हैं
यह सवाल दूसरी dental और orthodontic practices तक भी फैलता है
- X-ray विवाद सिर्फ cavities और cavity screening तक सीमित नहीं है
- बच्चों और किशोरों में आम dental और orthodontic treatments के दौरान होने वाली radiography भी अनावश्यक नुकसान हो सकती है
- preventive wisdom tooth removal को भी कमजोर सबूत वाली practice के रूप में गिनाया गया
- संबंधित सबूत के रूप में Cochrane review और paper का उल्लेख है
- routine dental practices का समर्थन या खंडन करने के लिए अच्छी तरह डिज़ाइन किए गए clinical trials की जरूरत है
1 टिप्पणियां
Hacker News की राय
अभी dental school के अंतिम वर्ष के छात्र के नज़रिए से देखें तो पुराने dentist अनावश्यक सालाना radiograph पर ज़ोर देते रहे होंगे, लेकिन dental curriculum अब evidence-based dentistry को प्राथमिकता देने की ओर बदल चुका है
सालाना bitewing X-ray केवल उन मामलों में indicated है जहाँ cavities का risk ज़्यादा हो; लेख की तरह अगर cavities का risk कम है, तो 2–3 साल का अंतराल सही है। युवा या नए clinic खोलने वाले dentist बेहतर protocols follow करने की संभावना रखते हैं
उन्होंने कहा कि “पिछली checkup में X-ray skip हो गया था, इसलिए अब 1.5 साल overdue है और अभी कराना चाहिए।” जब मैंने out-of-pocket cost पूछी तो कहा, “update $80 का है,” तो मुझे लगा मशीनें बेहतर और सस्ती हो गई होंगी। लेकिन असल में वह प्रति X-ray $80 था, कुल $320; इसके ऊपर fillings बेचने की कोशिश वाली $150 की consultation fee और basic scaling cost भी जुड़ गई
बाद में मैंने एक उम्रदराज़ dentist ढूँढा, और waiting room में सभी मरीज retired लोग थे, इसलिए उल्टा ज़्यादा भरोसा हुआ। उन्होंने कहा कि जिस cavity पर शक बताया गया था, वैसा कुछ दिख नहीं रहा और सब ठीक है। युवा dentists पर student loans और clinic खोलने के खर्च का बड़ा कर्ज़ हो सकता है, जिससे upselling का दबाव आता है; इसलिए सिर्फ़ कम उम्र देखकर उन्हें ज़्यादा ईमानदार मानना ठीक नहीं
उन्हें ठीक से याद नहीं था कि पहले क्या किया गया था; जब images खोलीं तो तारीख देखकर पता चला, और hygienist ने बस सामान्य procedure की तरह बैठाकर आगे बढ़ा दिया। खोजने पर ऊपर बताए गए guidelines ही मिले
मैं low cavity-risk group में हूँ, और उस dentist ने खुद ऐसा कहा था। मैं X-ray और fluoride treatment का पैसा खुद दे रहा था, इसलिए बाद में गुस्सा आया। रिकॉर्ड में लिखवा रखा था कि fluoride treatment न करें, लेकिन hygienist ने उसे “varnish” कहा तो उस पल मैं बात समझ नहीं पाया
पिछले कुछ सालों में dentists बदलते देखकर लगता है कि शायद clinic को private equity ने खरीद लिया है। मेरी पत्नी से कहा गया कि उसे night guard चाहिए, जबकि वह 12 साल से पहले ही पहन रही है। अब धीरे-धीरे समझ आने लगा है कि लोग medical professionals पर अविश्वास क्यों करने लगते हैं
dental floss जैसी आम चीज़ के लिए भी जब मज़बूत evidence ढूँढते हैं तो अक्सर evidence बहुत कम दिखता है। तरह-तरह के mouthwash, toothpaste, toothbrush, Waterpik जैसे dental products की तो बात ही छोड़िए
यह बात अब भी समझ नहीं आती कि medicine को तो आख़िर तक regulate किया जाता है, लेकिन दाँतों के मामले में “चलता है” जैसा रवैया क्यों हो गया
dentistry में private equity ownership बढ़ती जा रही है, और dentists पर profitability KPIs लगाए जाते हैं जो employment और compensation में दिखते हैं
school में क्या पढ़ाया जाता है, यह वास्तविकता से अलग है। उसका असर हो सकता है, लेकिन हर dentist या clinic असल में कैसे काम करेगा, यह उससे तय नहीं होता; वे काफ़ी स्वतंत्र रूप से चलते हैं
कुछ समय पहले एक शानदार article था जिसमें एक journalist, जिसे कई university professors ने बताया था कि उसकी dental health अच्छी है, अमेरिका भर के दर्जनों dental clinics में checkup कराने गया और देखा कि वे कौन-सा treatment recommend करते हैं। कुछ clinics ने ईमानदारी से कहा कि “कोई treatment नहीं चाहिए” या बहुत मामूली चीज़ बताई, लेकिन कुछ ने दसियों हज़ार डॉलर के treatment की ज़रूरत बताई; याद के मुताबिक NYC का सबसे खराब case करीब $30,000 माँग रहा था
अभी वह article नहीं मिल रहा, लेकिन यह article भी बुरा नहीं है: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
ऐसा लगता है कि काफी dentists Hippocratic oath का सख्ती से पालन नहीं करते
यह जानकर हैरानी हो सकती है कि अलग-अलग dental clinics में treatment recommendations बेहद अलग हो सकती हैं। [1] X-ray के बारे में भी यह पता चलना अच्छा है, और अगर कोई clinic X-ray overprescribe नहीं करता, तो यह एक useful संकेत हो सकता है कि वह overtreatment भी कम करेगा
अगर आप कहें कि आप ADA guidelines follow करना चाहते हैं और वे defensive हो जाएँ, तो यह संकेत हो सकता है कि वे इस बारे में ज़्यादा नहीं सोचते कि वे overtreatment कर रहे हैं या नहीं
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
अब लगता है कि आगे X-ray और delay करने का आधार और मिल गया है। Readers Digest वाला article पुराने magazine जैसा लगा, अच्छा लगा, और उसने dental care की inconsistency अच्छी तरह दिखाई
कल ही मैं affordable dental care के लिए मशहूर dental school UNC गया था, और उन्होंने panoramic X-ray के साथ bitewing X-rays का पूरा set भी लिया। यह पढ़ने के बाद आज सुबह दुनिया तोड़ देने का मन कर रहा है
बचपन में मुझे बार-बार बताया गया कि root canal treatment की ज़रूरत है, लेकिन बाद में पता चला कि dentist ने सब गढ़ा था; बाद में वह treatment room में laughing gas के नशे में बेहोश पाया गया
कुछ dental clinics, खासकर शायद chain वाले, overtreatment के मामले में बहुत संदिग्ध लगते हैं
पहली बार गए clinic ने मुझे custom trays recommend किए जिन्हें रातभर पहनकर दाँत और मसूड़ों को hydrogen peroxide gel में डुबोए रखना था; यह पूरी तरह sales pitch जैसा लगा। बाद में treatment code खोजा तो कुछ dentists online कह रहे थे कि gum disease में इसका clinical benefit साबित नहीं है, इसलिए वे इसे recommend नहीं करते
मुझे समझ है कि radiation exposure cumulative होता है, लेकिन मरीज के तौर पर नहीं पता कि इस overexposure से लड़ना वाकई लायक है या नहीं
और अगर आप उस expert पर सवाल उठाने की हिम्मत करें, तो उन्हें बुरा लगेगा
बल्कि सकारात्मक रूप से चौंकाने वाली बात यह है कि American Dental Association अपने लगभग सभी सदस्यों के लिए आर्थिक रूप से नुकसानदेह सिफारिश जारी कर रही है
ज्यादा संभावित scenario यह है कि dentists dental clinics में employed होते हैं, और clinics shareholder利益 को maximize करना चाहती हैं, इसलिए “regular dental X-ray” guidelines बना देती हैं। फिर वे guidelines dentist पर performance quota की तरह थोपी जाती हैं
जैसे, अगर किसी dentist के पास 300 patients हैं, तो उसे उस patient group के लिए कम से कम 150 panoramic X-ray prescribe करने होंगे। quota से नीचे गए तो जो performance bonus मिलना चाहिए था, वह चला जाता है। बेशक, ऐसा भी हो सकता है कि कोई लालची dentist खुद clinic का मालिक हो
अगर dentistry में evidence-based medicine की कमी है तो उसके आने का मैं समर्थन करता हूँ, लेकिन अगर चिंता X-ray wavelength के cumulative exposure की है, तो मुझे जानना है कि actual dose कितनी है
क्या इसकी तुलना airport के millimeter-wave scanner या domestic flight से की जा सकती है? मेरी समझ थी कि आजकल इस्तेमाल होने वाले digital equipment localized होते हैं और dose बहुत कम होती है
पहले backscatter X-ray scanners, यानी ionizing radiation वाले devices होते थे, लेकिन dose कम होने के बावजूद public concern के कारण उन्हें EU/US में 2012/2013 में retire कर दिया गया
फर्क इसलिए अहम है क्योंकि non-ionizing radiation के जीवनभर exposure से कोई known harmful effect नहीं है, जबकि ionizing radiation नियंत्रित छोटे area में कम मात्रा में भी cells को नुकसान पहुँचाने के लिए जानी जाती है। पहले मामले में बहस इस पर है कि क्या समस्या शुरू से हो भी सकती है, और दूसरे में बहस damage और benefit के optimal balance पर है
अगर इससे मुझे extra cost भी नहीं लगती, तो वजह सिर्फ radiation है, और मुझे लगता है कि वह काफी मामूली स्तर की है
1980 के दशक के Soviet दौर में, जिस high school में मैं पढ़ता था, वहाँ dental clinic था
जाहिर है, कोई शानदार compressed-air turbine जैसी चीज़ नहीं थी; बस सस्ता Soviet electric drill था, वैसा ही जैसे खराब न होने वाला बेहतरीन RBMK reactor, और एक युवा visiting dentist था जो बच्चों पर अपनी technique आजमाने आता था। उससे जुड़ी मेरी कोई अच्छी याद नहीं है
फिर भी अब मैं कम से कम इस बात के लिए शुक्रगुजार हूँ कि उनके पास practice के लिए X-ray machine रखने के resources नहीं थे
“dental radiography के financial aspects पर भी आगे research की जरूरत है” वाला वाक्य मजाक नहीं है
यह बड़ा पैसा कमाने वाला काम है। per-use cost लगभग न के बराबर है और insurance $200 देता है। मेरा पिछला scan भी $186 का था। dentist के नजरिए से, इसे जितनी बार संभव हो recommend न करना अजीब ही होगा
fluoride “rinse” भी शायद ऐसा ही है। कुछ seconds कुल्ला करवाते हैं और insurance से करीब $50 charge कर देते हैं
मैं कुछ समय तक Central Europe में रहा, और वहाँ private dentists सभी सिर्फ visual inspection इस्तेमाल करते थे। उस तरीके से मुझे कभी कोई problem नहीं हुई; cavities समय पर मिल गईं और कई मामलों में X-ray-only approach की तुलना में पहले मिल गईं। वजह यह थी कि वे teeth को नजदीक से, कई angles से, ज्यादा ध्यान से देखते थे
हालांकि visual inspection में ज्यादा time और skill चाहिए। यह कहा जा सकता है कि X-ray सस्ता और तेज option है, लेकिन कई मामलों में patient से उसके लिए ज्यादा charge किया जाता है। dentistry की दुनिया ऐसी ही है
नतीजा यह हुआ कि वह हर 6 महीने X-ray कराने के लिए बहुत insist करने लगा, और मैंने उस dentist के पास जाना बंद कर दिया
लेकिन Act की एक bottle खरीदकर रोज rinse करना शायद कहीं ज्यादा फायदा दे सकता है
महंगे Norway में भी यही हाल है
usefulness पर एक anecdote है
हाल ही में मेरा annual checkup हुआ था और X-ray नहीं लिया गया। dentist ने कहा, “लगता है अगली बार के आसपास X-ray का time हो जाएगा”
एक महीने बाद पीछे की molar में दर्द हुआ तो मैं फिर checkup के लिए गया। उसने प्रतिक्रिया दी, “उस tooth का root canal हो चुका है, इसलिए उसमें nerve नहीं है; nerve न होने वाली जगह में pain होना अच्छा sign नहीं है।” तब X-ray लिया गया, जिसमें दिखा कि tooth नीचे की तरफ से अंदर ही अंदर काफी decay होना शुरू हो गया था। extraction की सलाह मिली और एक हफ्ते पहले उसे निकलवा दिया
बाद में पता चला कि root में hidden crack था। X-ray में crack खुद नहीं दिखा, सिर्फ अंदर से खाली होते जाने का result दिखा, लेकिन निकालने के बाद tooth दो टुकड़ों में निकला, जिससे बात साफ हो गई। यह चीज 2–3 साल के interval वाले X-ray में पकड़ी जा सकती थी, और nerve न होने के कारण जब तक मुझे महसूस हुआ, तब तक condition काफी खराब और गंभीर हो चुकी थी
मैं annual X-ray का समर्थन नहीं कर रहा, लेकिन 6 महीने में checkup मेरे लिए reasonable लगता है
बचपन की कुछ छोटी cavities के अलावा अब तक कुछ नहीं मिला, लेकिन यह approach मुझे हमेशा cautious लगी है
लोग X-ray को सिर्फ cavity check की तरह बताते हैं, लेकिन उसके दूसरे purposes भी हैं
military में मेरा हर साल dental checkup होता था और चेहरे के चारों ओर घूमने वाले X-ray device से scan लिया जाता था। dentist सबसे पहले उसे पिछले साल के scan से compare करता था
X-ray कई ऐसी चीजें पकड़ने में मदद करता है जो सिर्फ देखकर छूट सकती हैं। खासकर मैंने शायद ही कभी exact same dentist को दो बार देखा हो। teeth move करते हैं, wear होते हैं या crack होते हैं। कई बार यह आँखों से दिख जाता है, लेकिन X-ray record ज्यादा भरोसेमंद होता है और hospitals/clinics के बीच transfer करना भी आसान होता है
अगर radiation की चिंता में आप annual dental X-ray से बचना चाहते हैं, तो बेहतर है flight भी न लें, Colorado में न रहें और grocery store में bananas के पास ज्यादा देर तक न रुकें
US में मैं कोई medical procedure बिल्कुल नहीं कराऊँगा, और bone fracture जैसी हालत न हो तो emergency room भी नहीं जाऊँगा
मेरे हिसाब से Thailand, India, Singapore सभी सस्ते भी हैं और care भी बेहतर है। incentives 100% misaligned हैं, और अच्छे लोगों तक को किसी की कमाई के लिए patients की lifespan या quality of life घटाने को मजबूर किया जाता है