बच्चों में ल्यूकेमिया: एक घातक कैंसर इलाज योग्य बीमारी कैसे बना
(ourworldindata.org)- कभी निदान के बाद जीवित रहने की संभावना बहुत कम मानी जाने वाली बच्चों की ल्यूकेमिया अब North America और Europe में ऐसी बीमारी बन गई है जिसमें लगभग 85% बच्चे 5 साल से अधिक जीवित रहते हैं
- सबसे आम प्रकार, acute lymphoblastic leukemia (ALL), में 5 साल की survival rate 1960s में लगभग 14% से बढ़कर 2010s में 94% तक पहुंच गई
- यह सफलता किसी एक नई दवा की नहीं, बल्कि combination chemotherapy, risk classification, बड़े clinical trials, genetic और molecular research, तथा supportive care के सामूहिक रूप से जमा हुए असर का परिणाम है
- acute myeloid leukemia (AML) का इलाज ALL से कठिन है, लेकिन 1970s में 5 साल की survival rate 14% से सुधरकर अब 60% से अधिक हो गई है
- high-income देशों में यह इलाज योग्य cancer के करीब पहुंच गया है, लेकिन कई क्षेत्रों में early diagnosis और treatment access अब भी survival gap पैदा करते हैं
बच्चों में ल्यूकेमिया की survival rate कितनी बदली है
- अतीत में बच्चों की ल्यूकेमिया ज्यादातर घातक होती थी, और 1970s से पहले निदान के बाद 5 साल की survival rate 10% से कम थी
- आज North America और Europe में लगभग 85% बच्चे निदान के बाद 5 साल से अधिक जीवित रहते हैं
- data coverage मुख्य रूप से North America और Europe की है; अन्य क्षेत्रों में भी childhood cancer mortality घटी है, लेकिन अब भी अधिक है
- अमेरिका में बच्चों के cancer deaths में कमी में ल्यूकेमिया की गिरावट खास तौर पर बड़ी रही, और mortality 14 गुना घटी
बच्चों के कैंसर में ल्यूकेमिया की बड़ी हिस्सेदारी क्यों है
- ल्यूकेमिया blood और bone marrow का cancer है, जिसमें immature white blood cells अनियंत्रित रूप से बढ़कर स्वस्थ blood cells को विस्थापित कर देते हैं और थकान, infection, आसानी से bruising या bleeding, तथा पीली त्वचा जैसे लक्षण पैदा करते हैं
- अमेरिका में ल्यूकेमिया बच्चों के cancers में सबसे आम है और कुल childhood cancer cases का लगभग एक चौथाई हिस्सा बनाती है
- बचपन में शरीर तेजी से बढ़ता है और blood cell production सक्रिय होता है, इसलिए bone marrow को लगातार नई cells बनानी पड़ती हैं
- हर बार cell division के दौरान DNA errors की संभावना पैदा होती है, और जितना अधिक division होता है, कुछ errors के cancer में बदलने की संभावना भी उतनी बढ़ती है
- बच्चों की ल्यूकेमिया के दो प्रमुख प्रकार हैं
- ALL: acute lymphoblastic leukemia, जो शुरुआती lymphoid cells से शुरू होती है और सबसे आम है
- AML: acute myeloid leukemia, जो दूसरी blood-forming cells से शुरू होती है
- बच्चों की अधिकांश ल्यूकेमिया तेज cell division के दौरान स्वाभाविक रूप से बनने वाले genetic mutations से पैदा होती है, और कई मामलों में यह जन्म से पहले ही हो जाती है
- inherited mutations से होने वाले मामले अधिक दुर्लभ हैं, और कई environmental exposures की जांच हुई है, लेकिन किसी consistent environmental cause का प्रमाण नहीं मिला
ALL और AML की survival rate में सुधार
- Children’s Oncology Group के clinical trial data में 1960s के बाद से दसियों हजार बच्चे शामिल हैं, और आज अमेरिका में ल्यूकेमिया वाले आधे से अधिक बच्चे इसमें शामिल हैं
- ALL survival rate में सबसे बड़ा सुधार हुआ
- 1960s में ALL वाले बच्चों में केवल लगभग 14% ही निदान के बाद 5 साल से अधिक जीवित रहते थे
- इलाज से अस्थायी सुधार होने पर भी अधिकांश में relapse होता था और जल्द मौत हो जाती थी
- 2010s में 5 साल की survival rate बढ़कर 94% हो गई
- long-term survival analysis में भी अधिकांश बच्चे निदान के 10 साल बाद भी जीवित थे, और शुरुआती treatment period के बाद long-term survival कहीं अधिक स्थिर होता है
- AML survival rate भी सुधरी, लेकिन ALL जितनी नाटकीय रूप से नहीं
- AML बच्चों की ल्यूकेमिया cases का लगभग 25% है
- 1970s में 5 साल की survival rate 14% थी, और अब 60% से अधिक है
- survival rate में सुधार में intensive treatment regimens का बड़ा असर रहा, और treatment में अब भी अक्सर कई सालों की intensive chemotherapy शामिल होती है
- chemotherapy शारीरिक और मानसिक रूप से कठिन होती है और long-term side effects पैदा कर सकती है, लेकिन treatment के बाद chronic health problems घटी हैं और long-term health भी काफी सुधरी है
chemotherapy अधिक सटीक रूप से वैयक्तिकृत हुई
- 1940s से पहले बच्चों में ल्यूकेमिया का निदान होने के बाद आमतौर पर कुछ ही हफ्तों में मौत हो जाती थी, और उपलब्ध treatment केवल palliative care था
- शुरुआती chemotherapy drugs aminopterin और बाद की 6-mercaptopurine थोड़े समय के लिए leukemia cells को हटा सकती थीं, लेकिन cancer लगभग हमेशा वापस आ जाता था
- 1950s और शुरुआती 1960s में और दवाओं की पहचान हुई, और कई दवाओं को साथ इस्तेमाल करने वाली combination treatment आजमाई गई
- brain और spinal cord पर radiation देकर spinal fluid में छिपी cancer cells को हटाने वाला treatment इस्तेमाल हुआ, जिससे central nervous system में बची leukemia cells को हटाने में मदद मिली
- 1960s और 1970s में 2–3 साल तक चलने वाली multi-stage chemotherapy सामने आई
- treatment को induction, consolidation, delayed intensification, और maintenance के चार चरणों में बांटा गया
- हर चरण leukemia cells को हटाने और relapse रोकने के लिए chemotherapy drugs के combinations का इस्तेमाल करता है
- clinical trials में 50% से अधिक survival rate दिखी, और North America तथा Europe के hospitals ने मिलते-जुलते studies और regimens अपनाए
- 1980s और शुरुआती 1990s में यह पुष्टि हुई कि spinal fluid को target करने वाली intensive chemotherapy, cranial radiation जितनी ही brain की रक्षा करती है, लेकिन long-term side effects बहुत कम होते हैं
- 1990s के मध्य तक यह स्पष्ट हो गया कि एक ही regimen सभी के लिए उपयुक्त नहीं है
- बड़े clinical trials ने उम्र, white blood cell count, और शुरुआती genetic information के आधार पर बच्चों को risk groups में बांटा
- low-risk group में हल्की chemotherapy से side effects घटाए जा सकते थे, और high-risk group में अधिक मजबूत chemotherapy से survival की संभावना बढ़ाई जा सकती थी
- 2000s की शुरुआत में व्यापक रूप से इस्तेमाल होने लगा measurable residual disease test 10,000 normal cells में 1 leukemia cell तक खोज सकता है
- यह test यह तय करने के लिए इस्तेमाल होता है कि treatment intensity कम करनी है या additional treatment शुरू करना है
- बड़े सुधार केवल नई दवाओं के आविष्कार से नहीं, बल्कि मौजूदा दवाओं के combinations, doses, timing और duration को optimize करने से भी हुए
बड़े पैमाने के सहयोग ने treatment standards बदले
- बच्चों की ल्यूकेमिया एक दुर्लभ बीमारी है, इसलिए केवल एक hospital के लिए पर्याप्त cases जुटाकर मजबूत निष्कर्ष निकालना कठिन है
- researchers ने बड़े collaborative groups बनाए और हजारों बच्चों को studies और clinical trials में enroll किया ताकि अधिक सुरक्षित और प्रभावी treatment regimens test किए जा सकें
- बाद में research groups बड़े collaboration systems में एकीकृत हुए
- North America का Children’s Oncology Group
- Europe का International BFM Study Group
- अमेरिका में ल्यूकेमिया वाले 50% से अधिक बच्चे clinical trials में enrolled हैं
- इस coordination ने treatments के बीच फर्क पकड़ने की statistical power बढ़ाई और hospitals तथा doctors के बीच अलग-अलग, inconsistent treatment practices को घटाने में योगदान दिया
- clinical trial results बेहतर treatment standards, सुधरी chemotherapy, और नुकसानदेह practices में कमी तक पहुंचे
- कभी brain metastasis रोकने के लिए आम तौर पर इस्तेमाल होने वाला cranial radiation cognitive impairment और growth problems जैसे long-term risks से जुड़ा था, और आज इसे अक्सर कम toxic chemotherapy-based strategies से बदला जा रहा है
genetic और molecular research तथा नए treatments
- genetic और molecular research ने leukemia subtypes के हिसाब से cause mutations को उजागर करते हुए treatment approaches बदल दिए
- इस research ने risk classification में योगदान दिया, जिससे यह पहचाना जा सकता है कि किन बच्चों को standard treatment से फायदा होने की संभावना अधिक है और किन्हें मजबूत chemotherapy या अन्य treatment की जरूरत है
- specific cancer mutations को block करने वाली targeted drugs भी सामने आईं
- प्रमुख उदाहरण imatinib(Gleevec) है
- इसे मूल रूप से adult chronic myeloid leukemia के treatment के लिए विकसित किया गया था
- यह उस mutant protein को block करता है जो leukemia cells को तेजी से बढ़ने देता है
- इस mutation वाले बच्चे कम संख्या में हैं, लेकिन पहले उनकी survival rate बहुत कम थी और अक्सर bone marrow transplant की जरूरत पड़ती थी
- 2000s में imatinib को chemotherapy में जोड़ने से survival rate बहुत सुधरी, और कई बच्चों को अब transplant की जरूरत नहीं रही
- हाल में CAR-T cell therapy और antibody therapy समेत immunotherapy treatment approaches बदल रही हैं
supportive care survival को सहारा देती है
- chemotherapy, targeted therapy और immunotherapy के अलावा supportive care में सुधार भी बच्चों की ल्यूकेमिया treatment में महत्वपूर्ण रहा
- chemotherapy प्रमुख organs को नुकसान पहुंचा सकती है और immune system को suppress कर सकती है, इसलिए बच्चों को infections, bleeding और complications से बचाना जरूरी होता है
- पिछले दशकों में कई treatments और vaccines ने complications रोकने में योगदान दिया
- regular platelet transfusions: 1970s से पहले low platelet count intensive chemotherapy के दौरान brain या intestines में घातक bleeding कराता था; blood banks द्वारा platelet concentrates को room temperature पर collect और store कर पाना संभव होने से daily transfusions practical हुए और deaths घटीं
- antibiotics, antifungals, antivirals: chemotherapy के दौरान early deaths के मुख्य कारण infection को रोकने और इलाज करने में इस्तेमाल होते हैं, और हाल में अधिक therapeutics approved होकर standard care में जोड़े गए हैं
- vaccine expansion: pneumococcal disease, chickenpox, rotavirus आदि के vaccines cancer वाले बच्चों में आम लेकिन गंभीर हो सकने वाले infections को रोकने में मदद करते हैं
- कुछ vaccines मरीजों के लिए ही recommended होते हैं, और कुछ infection spread का जोखिम कम करने के लिए परिवार और caregivers के लिए recommended होते हैं
- stem cell transplant: अब भी सबसे कठिन cases में इस्तेमाल होता है; अतीत के total-body radiation और autologous cell reinfusion के बजाय आज आम तौर पर high-dose chemotherapy और किसी दूसरे donor की stem cells इस्तेमाल होती हैं
बाकी चुनौतियां और दुनिया भर में access
- आज high-income देशों के परिवारों के लिए बच्चों में ल्यूकेमिया का diagnosis पहले की तरह तुरंत मौत का मतलब नहीं है
- कई बच्चे survive करते हैं, treatment पूरा करते हैं, school लौटते हैं, और लंबा व स्वस्थ जीवन जीने की उम्मीद कर सकते हैं
- treatment experience अब भी बहुत कठिन है
- hospital visits, मजबूत side effects, और लंबी uncertainty बड़ा emotional burden डालते हैं
- सभी बच्चे पूरी तरह cure नहीं होते
- treatment के long-term risks भी बने हुए हैं, हालांकि घटे हैं
- बच्चों की ल्यूकेमिया कुछ दशकों में सबसे डरावनी childhood diseases में से एक से बदलकर सबसे इलाज योग्य cancers में से एक बन गई
- अगली चुनौती यह सुनिश्चित करना है कि यह प्रगति हर क्षेत्र के बच्चों तक पहुंचे
- कई क्षेत्रों में timely diagnosis और treatment access अब भी सीमित है
- global access का विस्तार हर बच्चे को लंबा जीवन जीने का मौका देने के लिए आवश्यक है
1 टिप्पणियां
Hacker News की राय
मेरे बेटे को 2020 में B-ALL(RUNX1) डायग्नोस हुआ था
आज यहां Father’s Day है, इसलिए मैं ज्यादा गहराई में नहीं जाना चाहता, लेकिन वह अब जिंदा और स्वस्थ है। उसने दो साल से थोड़ा पहले ट्रीटमेंट खत्म होने की घंटी बजाई थी
वह यहां बताई गई Children’s Oncology Group स्टडी में एनरोल है, और उसे पुरुष मरीजों के लिए खास एक experimental treatment बदलाव भी मिला था
जब मेरे बेटे ने इलाज शुरू किया था, उस समय protocol में लड़कों के लिए लगभग 6 महीने अतिरिक्त इलाज था, क्योंकि यह माना जाता था कि testicles कैंसर का reservoir बन सकते हैं। लेकिन डेटा से लगता है कि यह धारणा शायद सही नहीं है, और लंबी chemotherapy की कीमत बचे हुए जोखिम से ज्यादा खराब हो सकती है
हम भाग्यशाली रहे कि early diagnosis से लेकर हर blood test result तक, लगभग हर “best case” हमारे साथ हुआ। इस अनुभव के बारे में HN पर मेरी कई टिप्पणियां दब गई हैं, लेकिन मैंने इसके बारे में काफी बात की है
मुझसे पहले के लड़कों को testicles से कुछ हटाने की surgery भी करानी पड़ती थी, ताकि कैंसर reservoir के बचे रहने की संभावना खत्म की जा सके। सौभाग्य से मुझे वह surgery नहीं करानी पड़ी
हालांकि मेरे इलाज को काफी समय हो चुका है, फिर भी यह चीज अब तक जारी है, यह देखना दिलचस्प है। मुझे हमेशा लगा कि ALL के लिए treatment protocols ज्यादा aggressive होने के बजाय काफी छोटे होते जा रहे हैं, और इसका कारण ऊपर बताया गया वही trade-off है
बच्चा hero है। अभी वह इतना छोटा हो सकता है कि उसे पता न हो कि उसने क्या कर दिखाया, लेकिन उम्मीद है आप उसे बताते रहेंगे
pediatric cancer में जिस बात पर पर्याप्त चर्चा नहीं होती, वह है पूरे परिवार पर असर। खासकर माता-पिता भी इस अनुभव से अपना अलग trauma लेकर निकलते हैं, और उन्हें भी recovery की जरूरत होती है
रुचि रखने वालों के लिए जोड़ दूं कि Stanford में एक बेहतरीन Adolescent and Young Adult Cancer program(SAYAC) है। काश और संस्थानों में भी ऐसे programs हों; इनकी value सच में बहुत बड़ी है
Elephants and Tea किशोर और young adult(AYA) मरीजों, survivors और caregivers के लिए एक magazine है, और जो लोग इस दौर में हैं या इससे गुजर चुके हैं, उनके अनुभव सीखने के लिए अच्छी जगह है
मेरे पिता ने 1960 के दशक के आखिर में pediatric hematologist-oncologist के रूप में काम शुरू किया था। उन्हें पक्का विश्वास था कि research और बेहतर clinical care से cure rates बढ़ सकते हैं और सचमुच बढ़ेंगे, और उन्होंने जीवन भर दोनों का पीछा किया
जब लोग पूछते कि वे इतने positive कैसे रह सकते हैं, तो वे इस लेख में दिख रहे trend की बात करते थे
मरीजों को खोने का दर्द कम नहीं होता था, लेकिन मैं जानता हूं कि वे हमेशा भविष्य की ओर देख रहे थे। यह science और medicine का अद्भुत उदाहरण है
मेरे cousin को 1970 के दशक के आखिर में, जब वह सिर्फ 3 साल का था, leukemia हुआ था
उस समय, खासकर Brazil में, यह व्यावहारिक रूप से मौत की सजा जैसा था, और मेरे cousin की मां दर्जनों doctors और specialists के पास गईं
हालत तेजी से बिगड़ने लगी तो उन्होंने spiritual healing और mediums जैसी pseudoscience तक आजमाई। और उन्होंने अपने church के patron saint, Saint Jude, से वादा किया कि वे अपने जैसी स्थिति वाले लोगों की मदद करेंगी
उस समय Brazil की FDA-जैसी agency बच्चों के लिए Interferon को treatment के रूप में अनुमति देने पर चर्चा कर रही थी, और मेरा cousin clinical trial में शामिल हो पाया। इलाज कारगर रहा और मेरा cousin आज भी अच्छी तरह जी रहा है, लेकिन दुर्भाग्य से treatment के परिणामस्वरूप वह infertile हो गया
मेरी aunt ने अपना वादा निभाने के लिए Rotary में meetings organize कीं, कई वर्षों तक donations जुटाए और charity auctions किए, और जमीन भी donate करवाई। वहां उन्होंने GPACI नाम का pediatric cancer treatment hospital बनाया, जो 1981 में खुला और अब Brazil में pediatric cancer research और treatment का benchmark बन चुका है
अगर और जानना चाहें तो यह site है https://www.gpaci.org.br/
मेरी बेटी इस साल की शुरुआत में AML से चल बसी। दुर्भाग्य से AML, ALL की तुलना में कहीं ज्यादा मुश्किल से treat होता है। उसने लगभग 3 साल इलाज कराया और दो बार relapse हुआ। उन 3 सालों में से लगभग डेढ़ साल हम बेटी के साथ hospital में “लगभग रहते” थे
उसे दिए गए chemotherapy drugs में से कई दशकों से AML treatment की backbone रहे थे। doctors ने हमें बताया कि AML survival rates में सुधार supportive care से आया है—यानी treatment के दौरान मरीज को जिंदा रख पाने की क्षमता से। bacterial और fungal infections का इलाज काफी बेहतर हो गया है
AML एक बहुत heterogeneous disease है। treatment काफी हद तक मरीज में मौजूद specific mutations पर निर्भर करता है। research एक समय में सीमित number के target mutations पर ही focus कर सकती है
जिन 3 सालों में हम hospital में थे, उस दौरान भी progress दिखी। मुझे बहुत उम्मीद है कि निकट भविष्य में मेरी बेटी जैसे mutations वाले बच्चों की संभावनाएं बेहतर होंगी, खासकर शायद menin inhibitors की वजह से
बचपन में मेरा दूसरा सबसे करीबी दोस्त करीब 18 साल पहले, जब हम लगभग 10 साल के थे, leukemia से मर गया था। आज भी कभी-कभी उसकी याद आती है, और यह लिखते हुए भी दुख महसूस हो रहा है
मेरी मां के मुताबिक, उसकी मां pediatrics में head nurse थीं, फिर भी उन्हें पता नहीं चला कि वह बीमार हो रहा है, और वह बहुत गंभीर रूप से बीमार हो गया
उसने chemotherapy और बाद में bone marrow transplant कराया, लेकिन हालत बेहतर नहीं हुई। सुना था कि chemotherapy की वजह से उसकी आंखों की रोशनी चली गई, और मरने तक वह और ज्यादा डरा हुआ था
उसकी मौत ने परिवार पर भी गहरा घाव छोड़ा, खासकर उसकी जुड़वां बहन पर। कहा जाता है कि उसकी मां ने गुस्से में उससे कहा, “मरना तो तुम्हें चाहिए था”
childhood cancer बहुत सारे लोगों और रिश्तों को तोड़ देता है। इंसानी हालत में लगभग रची-बसी लगने वाली इस चीज़ से गहरी नफरत होती है
मैं ALL leukemia survivor हूं, और लगभग 1989 से 1995 तक मेरा इलाज चला था। यह खबर सचमुच बहुत हौसला देती है
लंबी hospital stays, सुबह-सुबह की surgeries, और आज तक जारी long-term effects कभी नहीं भूल सकता। पूरी personality ही बदल गई
उम्मीद है कि किसी दिन हम इस बीमारी को पूरी तरह कुचल पाएंगे। किसी भी बच्चे को यह सब नहीं झेलना चाहिए। पश्चिम में जो सीखा गया है, उसके आधार पर उम्मीद है कि हर बच्चे को affordable treatment मिल सकेगा
personality पर क्या असर पड़ा, इसे मापना मुश्किल है। मेरे बेटे को severe autism है और वह लगभग बोलता नहीं। उसका इलाज 3 से 6 साल की उम्र तक चला
बाकी परिवार, यानी parents और siblings पर असर बहुत बड़ा था। मुझे पहले से anxiety की समस्या थी, और military service के दौरान traumatic brain injury से वह switch on हो गया था; अब मुझमें वह हालत विकसित हो गई है जिसे डॉक्टर health-related PTSD कहते हैं
“कैसे” वाला हिस्सा ठीक से समझाया नहीं गया है। मुख्य बात यह है
“survival rate में सुधार intensive treatment regimens के प्रभाव को दिखाता है। ऐसे treatment में आम तौर पर अब भी कई वर्षों की intensive chemotherapy शामिल होती है, जो शारीरिक और मानसिक रूप से कठिन होती है और long-term side effects पैदा कर सकती है”
“intensive treatment regimens” अटपटा technical term है
इसे ऐसे कहना चाहिए: “patient के genotype, age, disease subtype के हिसाब से सही dose”
पिछले 20+ वर्षों की प्रगति cancer drugs के कई पहलुओं को प्रभावित करने वाले key genetic variants को state-of-the-art genotyping से पहचानने से आई है। इसमें drug transporters, drug metabolism genes (P450 family), excretion rate को regulate करने वाले genes आदि शामिल हैं
यह भी जोर देकर कहना चाहिए कि असल drug arsenal में हाल तक बड़ा बदलाव नहीं हुआ था, फिर भी remission और survival में बड़ी प्रगति हुई
अंत में, NIH programs और external research support, और दुनिया भर से donations पाने वाले Memphis, Tennessee के Saint Jude Children’s Research Hospital की भी सराहना होनी चाहिए, जिन्होंने इतना कुछ संभव बनाया
Don Pinkel बहुत ज्यादा मशहूर नहीं हैं, लेकिन वे एक pioneer थे जिन्होंने 1960s में Memphis के St. Jude में pediatric acute lymphoblastic leukemia की cure rate को लगभग 0 से करीब 50% तक पहुंचाने वाली पहली combination therapy विकसित की थी
https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia...
यह basic science research के लिए government funding से संभव हुआ नतीजा है। आपके tax से यही खरीदा गया है, और यही है जिसे वे अभी नष्ट करने की कोशिश कर रहे हैं
मैं ALL survivor हूं। ठीक-ठीक याद नहीं, लेकिन शायद 2000 की spring से 2003 तक, middle school और high school के दौरान मेरा इलाज चला था
treatment निश्चित रूप से long-lasting effects छोड़ता है। आम तौर पर treatment के serious side effects की वजह से। short-term memory और deep focus पर noticeable असर पड़ा, फिर भी मैं computer science degree हासिल कर पाया और software engineer के तौर पर काम कर पाया
चौंकाने वाली बात यह है कि अमेरिका में chronic absenteeism rate nationwide लगभग 30% है। cancer treatment लेते हुए भी मैं उस benchmark, यानी school के 10% missed days, तक मुश्किल से पहुंचा था। इतने सारे बच्चे cancer patients जितना school miss कर रहे हैं, यह अमेरिका की दिशा को लेकर बहुत चिंतित करता है
यह भी बताना चाहिए कि treatment process परिवार पर भी बड़ा बोझ डालती है। परिवार नहीं चाहेगा कि बच्चा लंबी hospitalization के दौरान अकेला रहे, लेकिन काम करना पड़ने की वजह से वे मजबूर हो सकते हैं
reference के लिए, US Department of Education chronic absenteeism को “school के 10% या उससे ज्यादा absent रहना” define करता है। यह लगभग हर 2 हफ्ते में एक दिन है, इसलिए इतना बुरा नहीं लगता। उस level पर ज्यादातर बच्चों को काफी ठीक-ठाक education मिल सकती है